VOCES EN SALUD PUBLICA, tiene la visión – misión de posicionar a nuestra comunidad científica en un ambiente universitario saludable e integrado, por comunidades científicas prosperas; con una misión corporativa de formar valores duraderos, mediante la creación y/o adaptación de estrategias educativas, para enfrentar los obstáculos y desafíos que impone los diferentes momentos de la realidad social, como el actual.

VOCES EN SALUD PUBLICA, es parte de la solución de los obstáculos y/o desafíos, dinámicos y globales que en forma intensiva son impuestas por el contexto socioeconómico, político e histórico cultural; que requieren actividades intensivas con un enfoque global a largo plazo, con la participación conjunta y comprometida de los actores: poder político y población civil, en donde se encuentra integrada la comunidad científica.

De esta forma VOCES EN SALUD PUBLICA, se establece como un canal de dialogo, que permita la coordinación y estructuración de las vivencias docentes (1), que contribuya a alcanzar un consenso en la Comunidad. De esta forma, se posibilitaría una actuación eficiente y efectiva, tal como exigen los desafíos históricamente planteados en nuestra realidad social. Asimismo, permitiría ser un espacio donde se pueda exponer las ideas libremente, sin el temor a la censura y castigo que impone un tribunal, como el de Torquemada; es decir, un diálogo abierto en la concepción moderna de la dialógica, con el principio del tercero incluido.

En esta perspectiva se propone una mesa de diálogo, sobre:

  • El concepto de “Actitud Científica”, que permita consensualmente establecer un concepto para una mayor fluidez en el intercambio de ideas, en el presente y en el futuro.
  • Dos casos para su análisis conceptual.

“ACTITUD CIENTIFICA”, es una predisposición a detenerse frente a las cosas para tratar de desentrañarlas, enfrentarlas y resolver los conflictos obtenidos, bajo un conocimiento garantizado; y, validado mediante un procedimiento relativo y no absoluto, pero, suficiente para prestar algún asentimiento o solución a un problema. Por lo tanto, es el conocimiento que cada ciencia conforme a sus métodos, puede formar un concepto sobre el problema; con el cual, el profesional debe tener la capacidad de dominar las técnicas de formulación y las principales funciones que le permitan obtener modelos para la toma de decisiones y desarrollar prácticas que le permiten potencializar su actitud científica. Sin embrago es conveniente recalcar que los métodos, técnicas y procedimientos no son el 100% correctos, pueden, fallar o cambiar; por lo que, no sólo dominar el método y las técnicas es lo importante, sino la capacidad de interpretar, inferir y adaptarla al contexto que puede diferir de otro, e igualmente el mismo contexto en otro tiempo.

ESTUDIO DE CASO N° 1

El diálogo se debe realizar en el marco del pensamiento de Crisis de Einstein, de la Teoría científica de Khun y el rol de la comunidad científica.

  • Situación/contexto: La máxima autoridad del poder político en el sector salud (profesional médico), comunica a la población a través de los medios sociales, el siguiente mensaje “la persona contagiada, sin síntomas y signos, no transmite la enfermedad”.
  • Posibilidades de diálogo
    1. La estructura del Plan de Estudios en la formación de su competencia profesional no contiene la asignatura de Epidemiología; por lo tanto, desconoce el tema; esta condición obvia nuestro interés para no perder tiempo y gasto de energía mental, tratando de dar respuesta a la calidad de la actitud científica.
      Sin embargo, nuestra reflexión debe centrarse en objeciones ideológicas del ¿por qué?  esa calidad de competencia profesional, reiteradamente, se sigue utilizando en nuestra realidad social.
      El análisis consensual debe llegar al planteamiento de alternativas docentes en el proceso de formación de la ética deontológica en el estudiante para el futuro desempeño de su competencia profesional. Este consenso debe ser el resultado de una dialógica centrado en el principio del tercero incluido que exprese una posición científica cierta y no, simplemente, una opinión.
    2. El Plan de Estudios de su formación de la competencia profesional, contiene la Asignatura de Epidemiología.

En este sentido, debemos considerar, la articulación diacrónica y sincrónica de la asignatura en la estructura del Plan, así como componente estructural del tema “Historia Natural de las Enfermedades” (1965), con el aporte de Epidemiología Básica, de Robert Beaglehole Ruth Bonita y Tod Kjeliströn (1993); en donde se instaura el NIVEL PRIMORDIAL, que establece el rol de agente de cambio en la actitud científica del profesional salud moderno.

En esta visión, la reflexión se centraría, básicamente, en nuestro quehacer diario en el proceso de formación de la “actitud científica” y su estrategia y técnicas de aprendizaje; en primera instancia en la concepción general de competencia, y luego, como componente específico de la competencia en salud pública.

Esta consideración se debe realizar, desde el análisis del modelo docente, planes de estudios hasta el nivel operativo; básicamente en lo referente a la utilización de las estrategias y técnicas de aprendizaje para instaurar la actitud científica general y específica. En esta secuencia de ideas, igualmente conviene, analizar la importancia de la Educación Continua en el proceso progresivo de la actitud científica, sobre todo en el “rol de agente de cambio”, desde el nivel operativo en la comunidad, el nivel administrativo hasta el nivel político.

Con respecto a lo antes planteado, comprendemos que la direccionalidad de este rol específico se encuentra, inicialmente impuesto por los postulados la Conferencia Mundial de Alma Ata (1978), con una mayor consolidación por la Conferencia Mundial de Ottawa (1986), hasta la Declaración de Shanghái (2016). Estos acontecimientos científicos mundiales, proporcionan conocimientos y praxis modernas ciertas; que en el proceso de la educación continua se deben incorporar en forma sistematizada, contribuyendo el desarrollo progresivo de la actitud científica, tan necesaria en estos momentos.

Pensamos que esta forma de análisis conceptual, en un marco consensual; permite encontrar explicaciones en forma rigurosa y precisa sobre la actitud científica del poder político, trasmitidas por su representante ejecutivo, en el sector salud.

Sin embargo, es necesario comprender que esta posición consensual surge desde el interés, particular, el epistemológico, para planteamiento de estrategias y técnicas de desaprender para reaprender e innovar; cuya praxis, actualmente, requiere de una segunda instancia de análisis, fundamentado en el conocimiento transdisciplinario como estrategia del pensamiento complejo (2)

Estudio de Caso N° 2

El diálogo se debe realizar en el marco de la Teoría del Conocimiento o Gnoseología, cimiento del conocimiento científico y fundamento de la actitud científica.

  • Situación/contexto: No se entiende y menos se comprende la actitud científica de la máxima autoridad del poder político en el sector salud (Médico) que oficializó como examen auxiliar de laboratorio de diagnóstico, a las pruebas serológicas (rápidas); que, con el apoyo de una asesoría extranjera tuvo un posicionamiento bastante significativo en nuestra realidad social. Sin embargo, en el devenir demostró ineficacia e ineficiencia en su propósito de diagnóstico; además, de establecer mayores complicaciones socio- económicas y políticas, que obligó su desautorización, recientemente, en forma vacilante, después de aproximadamente 7 meses de imperar en nuestra práctica médica.

Pero, lo más, contradictorio de este episodio; es que en una reciente entrevista a la autoridad que “oficializó” este procedimiento; y ante la insistencia periodística de brindar una respuesta concreta, respondió “que era la única alternativa, que existía en esos momentos para tomar, esa decisión política“.

Bien sabemos, que en el proceso de modernización de la educación de los profesionales de salud, se incorporó la asignatura de BIOLOGIA MOLECULAR y sus instrumentos de laboratorio que se encuentran vigentes, como componente de la racionalidad científica, que direcciona la praxis médica moderna.

En esta perspectiva, encontramos actualmente las denominadas pruebas moleculares frente a las pruebas serológicas como análisis de laboratorio de apoyo al diagnóstico, muy importante para orientar el acto médico en el tratamiento oportuno, preciso y personalizado.

PRUEBA SEROLOGICAS

“El hecho de que el organismo disponga de una respuesta inmune específica no solo capacitará para defenderse de esos agentes, sino que nos permitirá conocer en muchos casos la presencia de una enfermedad infecciosa; esta es la base del diagnóstico microbiológico indirecto. La denominación de indirecto se refiere a que el diagnóstico no se hace por aislamiento e identificación del microorganismo causante de la infección, sino a través de la respuesta del huésped, es decir, de forma indirecta. (3)

Siendo esto, el fundamento de la prueba serológica que solamente detecta los anticuerpos que produce el organismo mientras está respondiendo o ha respondido en algún momento del proceso de infección

PRUEBAS MOLECULARES

Las pruebas moleculares son pruebas de laboratorio para evaluar la presencia o expresión de regiones de genes o gen (es) en una muestra biológica (tejido, sangre u otro líquido corporal). Una de sus utilidades es “para planificar el tratamiento o determinar si el tratamiento es eficaz, así como también para establecer un pronóstico” (4).

En el contexto del COVID-19 y en base a nuestra realidad social económica, las pruebas moleculares se deben utilizar rutinariamente para detectar la presencia de parte del material genético viral en una muestra.

Siendo el covid-19 un virus de ARN, la RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction, en español: Transcriptasa reversa de la reacción en cadena de polimerasa) detecta el genoma viral y se ha establecido como la prueba de oro para la detección de infección activa.

Sin embargo, las pruebas serológicas (rápidas) NO, constituyen un reemplazo de las pruebas moleculares. Las pruebas serológicas consisten en la detección de anticuerpos (IgM, que indica infección resolviéndose, e IgG, que indica infección pasada). Pueden ser útiles en las encuestas epidemiológicas a nivel poblacional en las que se quiere evaluar la prevalencia de personas que han estado en contacto con el virus.

En este sentido es interesante analizar el artículo https://www.bbc.com/mundo/noticias-55072158

La ciencia nunca demuestra nada de manera absoluta. Pero, un profesional con una actitud científica, bien cimentada, entiende lo que esto significa, reconociéndolo no como una debilidad, sino como una fortaleza del razonamiento científico; pero, por supuesto, siempre existen aquellos dispuestos a explotar esa incertidumbre, si ello favorece sus propósitos personales o políticos como es el caso que hemos presentado. En conclusión, la decisión política sobre las pruebas de laboratorio permite analizar el rol de la actitud científica en el posicionamiento de la conducta médica ubicado en el nivel del poder político cuando afirma “que era la única alternativa, que existía en esos momentos para tomar, esa decisión”.

Esta expresión real,  una   vez más, hace visible ¿la ceguera paradigmática? y la ¿inoportuna direccionalidad del rol de agente de cambio?

Ambas respuestas tienen una matriz común: inadecuada formación de la “actitud científica” que pone en vigencia el “idealismo” en la esencia del conocimiento de la praxis científica (mundo de las ideas) y más aún cuando este criterio de verdad es expresado por la máxima autoridad en la toma de decisiones.

Por otro lado, esta inadecuada formación de la actitud científica, al no ser renovada y actualizada en forma constante, por la Educación Continua, fácilmente se vuelve invisible por el hegemónico dominio de la herencia cultural en el ejercicio político, existente en nuestra sociedad. En el presente caso, implícitamente, consolida, la incapacidad de establecer el inicio del posicionamiento científico de las pruebas moleculares, que tanto se requiere en la actualidad nuestra sociedad.

El asentimiento de “incapacidad” surge de la expresión de “única” utilizada por el exministro, entendida como la negación de la presencia de otra alternativa, que ciertamente existía y existe en la realidad concreta (mundo real). De esta manera,  el dilema se sitúa  en el problema de la esencia del conocimiento humano (Gnoseología o Teoría del Conocimiento); es un razonamiento muy importante para instaurar en el proceso de la formación de la actitud científica; bastante útil en estos momento de desorden social, en el que urge el planteamiento de alternativas de solución efectivas y eficientes, además de ser viables; que demuestren el desempeño de la competencia profesional en forma coherente y consistente con la realidad fáctica; en donde “realmente” existe otra alternativa de pruebas útiles para el diagnóstico de la enfermedad, aceptando además, el reto de posicionarla en forma cierta.

Esta es la “menuda tarea” que debemos llevar a cabo como comunidad científica, en la formación estructural de la “ACTITUD CIENTIFICA”, en un currículo basado en las competencias, para que no experimente distorsiones en su futuro desempeño profesional: técnico, administrador y/o político, de acuerdo con el nivel de complejidad del sistema nacional de salud.

Finalmente, deseamos compartir la inadecuada y desafortunada información* (por decir, lo menos) del Decano del Colegio Médico ante el caso del Dr. Ciro Maguiña, sobre el uso de la ivermectina. “Si él tiene sus estudios observacionales, después de esta experiencia, tendrá que publicarlo y tendrá que someterlo al estudio de los pares y tendrá que ponerse bajo la lupa de la ciencia y tal vez demuestre su verdad o tal vez esté equivocado, la ciencia tendrá que emitir su veredicto”.

En primer lugar, la ciencia no es un tribunal que establece veredictos; pues, un conocimiento válido es el saber aceptado o reconocido como verdad por una realidad social o comunidad científica, de acuerdo con criterios específicos.

La comunidad científica de salud se fundamenta en el conocimiento procedente de la investigación clínica sistemática original; cualquier decisión debe basarse en evidencias científicas concretas, procedentes de estudios cuya calidad metodológica ha sido evaluada mediante un sistema riguroso e incluso estableciendo niveles de evidencia y grados de recomendación para preguntas sobre diagnóstico. En este punto debemos reiterar (2)

“…en la actualidad, nos encontramos frente a una deficiente respuesta de las autoridades competentes ante el complejo problema científico-social, político, económico y cultural provocado por la pandemia Covid 19. La población y los medios de comunicación responsabilizan a la falta de capacidad administrativa del gobierno y a la ausencia de propuestas pertinentes de la comunidad científica. Esto, debido a la “adopción” de medidas y acciones ajenas a nuestra realidad socioeconómica y cultural. Más aún, cuando la repetición de la misma praxis no permite encontrar salidas ni soluciones pertinentes. Esta actitud demuestra, la falta interés de reconocer los errores por la incapacidad de reflexión científica, la que se encuentra históricamente instalada en nuestra sociedad, con primacía en el estamento gubernamental, así como de la comunidad científica…”

Por otro lado, por provenir estas expresiones de la máxima autoridad, se infiere que uno de los fines del Colegio Médico del Perú, es “contribuir al adelanto de la medicina y a la defensa y desarrollo de la vida, la salud y seguridad social individual y colectiva, cooperando con las instituciones públicas y no públicas (art. 64) (5); y por lo que, en el presente caso respecto al “saber popular” (cultura) sobre la Ivermectina; se debió sostener taxativamente y no soslayar, en primer lugar, una investigación científica observacional con una metodología validada y el auspicio oficial de la Institución, para luego, establecer evidencias científicas y como interpretarlas según los “Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación para preguntas sobre su uso” (6)

En relación con este punto es interesante analizar el artículo: “El descubrimiento de la Aspirina: De la corteza de sauce a una fábrica de tintes” https://www.abc.es/sociedad/20130606/abci-aspirina-historia-investigacion-bayer- 201306051131.html#:~:text=La%20aspirina%2C%20el%20%C3%A1cido%20acetilsalic%C3%ADlico,%C3%A9ster%20acetilad

Asimismo, en esta situación de incertidumbre, es conveniente, dilucidar que el desempeño de la competencia profesional del médico se sustenta, fundamentalmente, en evidencias científicas, es decir, en el uso consciente, explícito y juicioso de datos válidos y disponibles procedentes de la investigación científica. Frente a la opacidad de ciertos artículos científicos; y, sobre todo antes las afirmaciones de las autoridades competentes “que la evidencia es un conocimiento que para ser validado no necesita ni de ninguna observación empírica ni de ninguna demostración racional. Es aquel conocimiento que se legitima a sí mismo porque él mismo constituye para todo ser racional, y de manera inmediata, su propio criterio de verdad”. Esta ambivalencia se ve reforzada por las observaciones que el término “evidencia” se ha convertido en la actualidad en un concepto cultural y políticamente tan potente que ha comenzado a ser usado y manipulado para justificar explicaciones, descripciones publicitarias o estrategias de poder” (7)

Igualmente, ante la desconfianza y el cuestionamiento de las viejas formas de trabajar y  las nuevas formas emergentes de acciones corporativas deben ser evaluadas no solamente por las evidencias científicas, sino también, desde la perspectiva académica de la formación la competencia profesional, básicamente, de la estructura de la Racionalidad Científica , cuya premisa se sostiene en su origen de surgimiento, que es la práctica humana necesaria para satisfacer una necesidad o solucionar un problema, que al ser utilizada en forma reiterativa, permite la evolución progresiva y sistematizada de los conocimientos hasta constituirse en ciencia, sustentado en todo momento por la duda metódica o cartesiana (8) que conduce a la evidencia sistemática. De la misma manera, este proceso específico de la formación profesional debe desarrollarse, necesariamente, en el marco del pensamiento del Maestro Cabieses: “… la ciencia no es el conocimiento de la verdad sino la búsqueda de la verdad. El científico está obligado a dudar siempre de lo que él considera su verdad. El deber del científico es estar siempre alerta para descubrir los resquicios, las puntas débiles, los errores escondidos de su verdad; y debe estar listo a abandonar su verdad tan pronto como alguien le pruebe que esa verdad no es la verdad. La ciencia avanza sobre las ruinas de la verdad científica. La verdad científica es débil y es efímera porque si la verdad científica existiera, la ciencia dejaría de avanzar. El científico que no entiende eso y que cae en la trampa de la soberbia y cree que su verdad es la verdad…” (9).

Por todo lo expuesto, es bastante dificultoso analizar el pensamiento de nuestro Decano en esta entrevista, pues, Ciro Maguiña Vargas (CMV), vicedecano del Colegio Médico del Perú; y Miguel Palacios –Celi (MPC), decano del Colegio Médico del Perú, que forma parte del Grupo de Trabajo que asesora al Ministerio de Salud sobre temas en materia de atención y manejo del COVID-19 (R.M. N° 087-2020/MINSA); además, es miembro del Comité editorial de la revista Acta Médica Peruana. Ambos, fueron autores del artículo científico: “El manejo del COVID-19: un dilema entre la ciencia y el arte terapéutico The management of COVID-19: a dilemma between science and therapeutic art –Carta al Editor- en Acta Médica del Perú –Junio, 2020. (10)

Asimismo, porque este “dilema” siempre ha sido la preocupación del gremio médico, aún en situaciones no comprometidas como la presente.

Por ejemplo la posición del Dr. Benjamín Alhalel Gabay: “En el ejercicio profesional, el médico es el ser humano al servicio de la salud que afronta el mayor número de oportunidades, obligaciones y responsabilidades… necesita tener conocimiento científico y destreza técnica;… resulta indispensable para la aplicación de éstas, ciertos requisitos bajo el marco de principios deontológicos, éticos y morales como: prestar dicha asistencia con merecido respeto, atención, empatía y pensamiento lógico… El médico que cultiva estas cualidades y las utiliza con perseverancia, prudencia y humildad proporcionará un servicio médico profesional y único a sus congéneres

Un buen médico sustenta su actividad en dos pilares: la medicina como ciencia y la medicina como arte. En la medicina como ciencia, el médico tiende a utilizar procedimientos con bases científicas en la solución de los problemas de salud, rescatando de cada paciente lo más recomendable del conjunto de sus manifestaciones, con la historia clínica completa a través de la anamnesis, examen físico y estudios complementarios que son el instrumento de análisis más valiosos en la relación médico-paciente.

La medicina como arte, exige un criterio basado en la experiencia, intuición lógica y madurez de juicio para rescatar datos primordiales y definir en cada caso cuándo se debe iniciar y cuando suspender una investigación, exploración o tratamiento. Esto que es arte en medicina, nos debe conducir a establecer relaciones más personales y profundas con el paciente para llegar a entender las motivaciones que pueden regir un comportamiento.

La sagacidad del médico permitirá conocer cuándo la mención casual de una molestia, aparentemente trivial, es un ardid del enfermo para tranquilizarse acerca de su padecimiento oculto y por lo tanto temido.

Sabrá el médico cuando explorar de inmediato los aspectos íntimos de la vida del paciente, o cuando no deben ser tocados; si debe expresar un diagnóstico o pronóstico optimista y tranquilizante o ser dubitativo y cauteloso.

Así la base fundamental del arte es la empatía. La meta es alcanzar una comprensión empática, o sea, la captación precisa de los sentimientos experimentados por el paciente y de los significados que éstos tienen para él y así una vez captados comunicárselos.

Existen factores vitales en la relación médico-paciente que debemos recordar una y otra vez, y estos son los momentos: afectivo, cognoscitivo, operativo, ético y social. El acto médico en sí, debe sustentarse en ciencia, arte y humanidad” (11), (12)

Desde la perspectiva de nuestra formación docente y de 45 años de labor docente universitaria en el pre y posgrado; hemos tratado de elaborar una respuesta al  desempeño de la competencia de la profesión médica, que se ha tomado como pretexto este episodio de la actuación de nuestro Decano. Esta posición académica, ha sido compartida en numerosas ocasiones mediante documentos de trabajo que denominamos el Reto del DAMPySP ; que siempre fueron referidos a la Coordinación de Departamento, para establecer orden regular su difusión a nuestro comunidad científica pero… Sin embargo, pienso reactualizar esos tópicos tratados para establecer en el presente, futuro inmediato y futuro mediato un intercambio de experiencia entre pares sobre la responsabilidad de formar la racionalidad científica de la competencia profesional en Salud y específicamente en Salud Pública; siempre y cuando, VOCES EN SALUD PUBLICA, permita esta posibilidad.

Información periodística complementaria

“Si en una familia alguien se enfermó de COVID-19, todo el resto debe tomar ivermectina. Si soy un periodista que estoy en contacto con gente infectada, me tomo mi dosis cada 20 o 30 días y no me va a pasar absolutamente nada”, dijo Fernández a Exitosa Noticias.

  • El manejo del COVID-19: un dilema entre la ciencia y el arte terapéutico The management of COVID-19: a dilemma between science and therapeutic art.
    • Maguiña-Vargas C, Palacios-Celi M. Acta Med Peru. 2020;37(2):228-30.

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REFERENCIAS BIBILIOGRAFICAS

  1. Domínguez Barrera, Constantino, Voces y su empeño 2020, Voces en Salud Pública.
  2. Domínguez Barrera, Constantino, Los años perdidos en la historia de la Salud Pública (Primera parte del “El Legado de ENSAP) 2020, Voces en Salud Pública (15-diciembre, 2020)
  3. Dr. Juan J. Picazo y Dr. Antonio Fuertes Ortiz de Urbina, DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS: EL DIAGNOSTICO INDIRECTO. En: DSC, Protocolos de Diagnóstico Serológico Clínico – Núm. 1 Versión 1.1; Julio 1996 4.-.-
  4. NIH, INSTITUTO NACIONAL DE CANCER: https://www.cancer.gov/espanol
  5. Colegio Médico del Perú, Estatuto del Colegio Médico del Perú.
  6. MANTEROLA, Carlos; ASENJO-LOBOS, Claudia y OTZEN, Tamara. Jerarquización de la evidencia: Niveles de evidencia y grados de recomendación de uso actual. Rev. chil. infectol. [online]. 2014, vol.31, n.6 [citado 2021-01-13], pp.705-718. Disponible en: <https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716- 10182014000600011&lng=es&nrm=iso>. http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182014000600011.
  7. Comas Domingo, ¿Qué es la evidencia científica y cómo utilizarla? 2014, Fundación Atenea. EMPIRIA. Revista de Metodología de las Ciencias Sociales Universidad Nacional de Educación a Distancia, España empiria@poli.uned.es
  8. Descartes, Rene, El Método https://www.researchgate.net/publication/339786290
  9. Domínguez Barrera, Constantino, La verdad y la búsqueda de la verdad 2020, Científicos Peruanos | Organización de apoyo ..www.cientificos.pe
    https://www.google.com/search?q=cient%C3%ADficos+pe+agosto+2o2o&oq=cient%C3% ADficos+pe+agosto+2o2o&aqs=chrome..69i57.30031j0j7&sourceid=chrome&ie=UTF-8
  10. Maguiña Vargas, C., Palacios -. Celi,M., El manejo del COVID 19. Un dilema entre la ciencia y el arte terapéutico 2020, Acta Med Peru 2020 37(2) 228-230
  11. Alhalel Gabay, Benjamín, Vigencia de los valores del acto médico y de la relación médico-paciente 2008, Revista de la Sociedad Peruana de …, – revistamedicinainterna.net
  12. Alhalel Gabay, Benjamín, “Urge renovación curricular permanente en Facultades de Medicina” En: GESTION MEDICA, Edición 282, Año 9. Lima, 27 de noviembre al 3 de octubre del 2004, págs. 1-2.

Email: Dr. Domínguez: c_domínguezb@yahoo.es

Email Mev Domínguez PhD: mev dv@yahoo.com

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