El 11 de marzo del 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró pandemia al síndrome respiratorio grave producido por el coronavirus SARS-CoV-2 (del inglés Severe acute respiratory syndrome)  aparecido en Wuhan, China hace un año.  La infección producida por el SARS-CoV-2 recibió el nombre de COVID-19 (del inglés, corona virus disease 2019). La enfermedad fue reportada en más de 220 países incluyendo a Perú, siendo Estados Unidos de Norteamérica con más de 17 millones de infectados y la India con poco más de 10 millones los países que más infectados han reportado; a estos dos países le siguen Brasil con  siete millones de casos, y Rusia con cerca de tres millones de infectados.

Para mediados de la segunda quincena de julio 2020,  la infección y/o enfermedad ya había llegado a todas las regiones del Perú y sus provincias, para ese tiempo el Ministerio de Salud (MINSA) reportó más de 350,000 infectados y más de 13,000 fallecidos desde que se diagnosticó el primer caso a inicios de marzo del 2020. Medio año más tarde la enfermedad cobró más de 37,000 fallecidos y cerca al millón de infectados, mientras que la letalidad llegó a alrededor 3,7 % según datos del MINSA. Sin duda que se trata de un grave problema de salud pública, con una tasa de incidencia muy alta, así como una alta mortalidad. En el tiempo más álgido de la epidemia nacional, la curva epidémica reflejó una gran propagación de la enfermedad (RO>3). Si bien Lima es la región con la mayor casuística y mayor número de fallecidos, en las regiones la presentación ha sido variable. Inicialmente Loreto y las regiones del norte fueron las más castigadas, luego lo fueron las regiones del sur desde Ica a Tacna, pasando por Cajamarca, Ucayali y parte de la región La Libertad, finalmente las demás regiones. De otro lado, fuentes internacionales revelaron que en los primeros tres meses de la epidemia en el Perú, hubo un exceso de muertes comparado con el mismo tiempo de años anteriores. Este exceso fue calculado en alrededor de 40,000 fallecidos luego del sinceramiento de datos del Estado Peruano. Antes se formó  una comisión para sinceramiento de la data. Luego del proceso de sinceramiento ofrecido por la Ministra sanmarquina Pilar Mazzetti Soler, el Perú ocupaba el primer lugar en muertos por millón de habitantes.  En los certificados en línea del SINADEF se encuentran registradas las causas básicas de muerte como enfermedad respiratoria aguda por coronavirus, CIE 10: U07.1, los que inicialmente no fueron contabilizados para el reporte del MINSA; esta sería la razón por la cual organismos internacionales en su oportunidad comunicaron que Perú tenía un exceso de muertes en los primeros meses de la pandemia.

Un punto relevante y que tiene que ver con la tasa de contagios, mortalidad y letalidad es la definición de caso. La norma del MINSA desde un inicio y siguientes (ver Alerta Epidemiológica con código AE-019-2020) mantenía definiciones de caso “incompletas” desde el punto de vista epidemiológico, como es la ausencia del caso probable. El clínico generalmente hace su hipótesis diagnóstica ante una sospecha de enfermedad y solicita estudios de laboratorio, imágenes u otros; epidemiológicamente podemos decir que tal hipótesis debe ser sustentada por una definición de caso sospechoso. La definición del MINSA es: Persona con infección respiratoria aguda que presente tos o dolor de garganta y al menos uno de los siguientes signos o síntomas: malestar general, fiebre, cefalea, dificultad para respirar y congestión nasal. En el caso del COVID 19, la radiografía simple de tórax y con mayor razón la tomografía computarizada, tienen imágenes patognomónicas de la enfermedad, en vidrio esmerilado característicamente (pero no limitado) en ambos bases pulmonares, por lo que corresponde a un caso probable.  Sin embargo, las normas del MINSA no presentaron ninguna definición de caso que incluya imágenes, a pesar que se trata de una enfermedad fundamentalmente respiratoria de neumonía atípica que lleva a insuficiencia respiratoria. En epidemiología y en clínica se maneja la definición de caso probable que calza muy bien con una TEM de tórax como se hace y se hará para verificar el grado de la neumonía atípica , que es útil para ver su extensión y orienta hacia un pronóstico de evolución, así como son otros marcadores de pronóstico de COVID 19 (marcada linfopenia, ferritina alta, dímero D alto, deshidrogenasa láctica alta, proteína C reactiva muy alta etc.). Así, el conjunto de datos como la clínica, epidemiología,  imágenes y laboratorio hacen que el médico tratante con mucha aproximación pueda decir que es un caso probable de COVID 19, diagnóstico con el cual saldrá de alta o se incluirá en el certificado de defunción.

Un punto que a nuestro juicio va de la mano con la mortalidad es la famosa prueba rápida (PR) de anticuerpos, que se vino utilizando como prueba diagnóstica cuando no lo era. Se dijo que estas pruebas complementan la información dada por las pruebas moleculares. Si bien son útiles para la salud pública, estas pruebas no son pruebas de diagnóstico de SARS-CoV-2 (en la primera semana de iniciado los síntomas saldrán negativos, justamente cuando el diagnóstico precoz debe hacerse. Esta técnica que solo da cuenta que estuvo infectada la persona, está basada en la detección de anticuerpos específicos IgM e  IgG que empiezan a generar los pacientes infectados sintomáticos o no al término del proceso infeccioso inicial o fase aguda de la infección por SARS-CoV-2. En este sentido, no es una técnica para el diagnóstico precoz, y al contrario, puede crear confusión al dar resultados falsos negativos. Según dijo el epidemiólogo peruano Mateo Prochazka de la Universidad Cayetano Heredia: “Uno de los grandes errores fue la incapacidad para establecer un sistema de pruebas de diagnóstico adecuado. El gobierno se basó demasiado en el uso de pruebas serológicas rápidas, que detectan anticuerpos y tienen grandes limitaciones, en lugar de hacer pruebas moleculares. Algo que facilitó la transmisión del virus y, en consecuencia, las muertes”. (entrevista de Deutsche Welle).

Desde el punto de vista epidemiológico es muy importante el diagnóstico precoz para tener un tratamiento oportuno. La técnica más utilizada en todo el mundo para diagnosticar el SARS- CoV-2 es la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR). Esta prueba diagnóstica precozmente una infección en proceso, tanto en personas sospechosas de COVID 19 y en contactos, con el objetivo de hacer un manejo médico oportuno. Usar pruebas rápidas que detectan anticuerpos para diagnóstico de COVID 19 es muy grave, pues favorece la propagación del virus. Al pretender hacer el diagnóstico de la infección en los primeros días cuando ha estado expuesta la persona o presenta síntomas leves, una PR será negativa y dará la falsa seguridad de no tener la infección; según la norma del MINSA a las personas con PR negativo los citan y deben retornar a los 7 días para una nueva PR, que en muchos casos sale negativa nuevamente. En muchos casos, las manifestaciones clínicas ya son más sugerentes de COVID 19 le hacen la prueba molecular y sale positiva. Ese paciente permaneció  con la seguridad de estar sin la infección, pero en realidad ha estado empeorando y propagando la infección.  El MINSA incluía la definición de Caso Descartado: caso sospechoso que cumple con dos resultados negativos a PR IgM/IgG para COVID-19 con una diferencia de 7 días entre el  primer y segundo resultados. Visto así, se puede plantear la hipótesis que en el Perú una proporción de los infectados y de los fallecidos se debe al uso de la PR en los primeros 7-10 días. Para el neurobiólogo peruano Edward Málaga, las altas cifras de fallecidos se debe, en su conjunto, a que las decisiones políticas tomadas no estuvieron basadas en la ciencia: “No se puso en marcha el testeo, rastreo y aislamiento. Estos tres van de la mano. No se pueden rastrear los contactos si no se ha hecho un testeo molecular masivo. Aquí se vio la diferencia entre el diagnóstico temprano y el diagnóstico tardío. El otro factor fue no comunicar bien con la población” (entrevista de Deutsche Welle).

«Uno de los grandes errores fue la incapacidad para establecer un sistema de pruebas de diagnóstico adecuado. El gobierno se basó demasiado en el uso de pruebas serológicas rápidas, que detectan anticuerpos y tienen grandes limitaciones, en lugar de hacer pruebas moleculares. Algo que facilitó la transmisión del virus y, en consecuencia, las muertes»

Mateo Prochazka

Sin embargo, la utilidad de las PR es para determinar la proporción de la población ya fue infectada por el virus y ver, qué tan lejos está de alcanzar el nivel crítico de resistencia conocida como inmunidad de rebaño o colectiva. Este conocimiento podría orientar una correcta asignación de inversiones en salud por parte del Ministerio de Salud o la autoridad que corresponda. Uno se los primeros estudios de seroprevalencia fue el que se realizó en España luego de casi 4 meses de epidemia en el que alcanzó al 5% de la población, posteriormente la prevalencia subió. En el Perú se realizó un estudio de seroprevalencia en Iquitos habiéndose reportado alrededor de 70% de seroprevalencia, lo cual para muchos expertos, la población podría haber alcanzado la inmunidad de rebaño luego de la catastrófica situación que vivió la ciudad. A inicios del mes de diciembre 2020, el Dr. Luis Suárez Ognio, Viceministro de Salud Pública informó como parte de la evaluación nacional de seroprevalencia, que la población de Lima y Callao tenían prácticamente un 40% de anticuerpos contra COVID-19. Esta información, así como de las otras regiones podrán ser de utilidad para cuando se tenga que realizar la vacunación correspondiente.    

Para la prevención, es menester el buen comportamiento o hábito, las personas no se deben tocar la boca, nariz ni ojos y lavarse bien las manos con agua y jabón (o desinfectante a base de alcohol) con la frecuencia necesaria, use bien su mascarilla, así como tener un distanciamiento social de al menos  1.5 y mejor 2.00 metros (con mayor razón si la persona tose o estornuda e incluso grita – v.g. jaladores de pasajeros) y, en los casos que la norma lo señale el uso de protector facial (v.g. transporte público). Aparte, el confinamiento es relativo, si bien las personas que se quedan en casa pueden reducir el riesgo de infección por el virus del SARS-CoV-2, esta situación puede ser diferente si hay un vehículo como son los familiares que retornan a la casa infectados.  El distanciamiento social debe ser más estricto en áreas donde hay mucha congestión de personas, mucho más en el mes de fiestas de fin de año (v.g. mercados, galerías comerciales), ambientes donde las personas conversan muy cercanamente (v.g. oficinas, casas y departamentos pequeños); finalmente, en transportes y otros lugares cerrados con poca ventilación (buses, tren etc.). Una recomendación especial es evitar las celebraciones de antaño para la Navidad 2020 y menos, para recibir el Nuevo Año 2021.  Finalmente, para la prevención se espera las vacunas contra el COVID 19 estén prontamente disponibles el 2021.  Ojalá el gobierno, después de sortear diversas situaciones y dificultades en las negociaciones,  pudiera darnos un regalo para recibir con tranquilidad el bicentenario no tan lejos de la Navidad 2020. La población rusa ya tiene ese privilegio desde el 5 de diciembre 2020 así como la población del Reino Unido y más recientemente a mediados de diciembre los Estados Unidos. Sin embargo, aun cuando la vacunación se lleve a cabo en su momento, ¿servirá la vacunación  para disminuir la propagación del COVID 19 en el Perú?  Pfizer/BioNTech informó que su vacuna tenía una eficacia del 90% inicialmente y luego 95% a los siete días de la segunda dosis  (Food and Drug Administration, USA), lo que significa que su vacuna previno los síntomas de COVID-19 en el 90 -95% de voluntarios que recibieron la vacuna comparado con grupo  placebo; otras vacunas igualmente tienen eficacias altas o mayores al 90%. Pero, como se dice en el argot popular, el resultado (en el Perú) se sabe en la cancha, pues la efectividad se mide  fundamentalmente en el campo de acción: vacunación en las condiciones dadas y exposición al contagio en la calle.

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Giovanni Giuseppe Simon Meneses Flores
Giovanni Giuseppe Simon Meneses Flores
5 months ago

Muy completo y comprehensivo resumen de la problemática, que nos permite orientarnos, como decía el recordado epidemiólogo, ex Viceministro de Salud y maestro sanfernandino Doctor Joaquín Cornejo Ubilluz, a la “solucionática”. Mis sinceros parabienes.

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