Co-autor: Eduardo Ortega Guillén

Ha aparecido a mediados del mes pasado en JAMA un artículo titulado Sensible Medicine—Balancing Intervention and Inaction During the COVID-19 Pandemic, publicado por Seymour, McCreary y Stegenga 1.  En el mencionado artículo, los autores propugnan un novedoso enfoque para el manejo del COVID-19, sustentado en 5 estrategias: evitar las balas mágicas (asunción de que existe un medicamento aislado que pueda curar por sí solo la enfermedad) hacer (casi) nada, incrementar el cuidado usual, enfocarse en medicina basada en evidencias de alta calidad y aplicar el razonamiento bayesiano para valorar las intervenciones a realizarse.

Sobre el particular, empezaríamos rescatando la voluntad de buscar un balance entre la fuerza de la evidencia y el paso de la traducción del conocimiento, y nos parecen lógicamente verosímiles las premisas de las 5 estrategias que plantean en el manejo del COVID-19. Sin embargo, consideramos que existen serias limitaciones cuando la Medicina sensible intenta afrontar la pandemia en un entorno comunitario. Evidentemente, la Medicina sensible tal y como ha sido presentada se trata en esencia de un punto de vista plenamente hospitalocéntrico, y nos parece que buscar la legitimación de los profesionales médicos a través del acto de prescribir sería incrementar la iatrogénesis social. Se trata de un proceso de toma de decisiones exclusivamente unilateral, que deja al médico con la responsabilidad del manejo individualizado en un contexto de incertidumbre. Claramente, una visión paternalista es lo contrario de lo que se necesita en una epidemia viral dependiente de medidas preventivas, donde el empoderamiento ciudadano y la promoción de la salud es fundamental2. Si no existen balas mágicas, no se debería excluir a la población de la organización de la respuesta sanitaria.

Con respecto al enunciado de hacer (casi) nada, tenemos buenas razones para inclinarnos por el nihilismo terapéutico en los pacientes ambulatorios de COVID-19: el estudio Solidarity Therapeutics, recientemente publicado por la OMS, demuestra el fracaso de la hidroxicloroquina (HCQ)3. La HCQ es un ejemplo acelerado de un “Medical Reversal” que aún encuentra resistencia4, incluso en nuestro país. Al contrario, al centrarnos en medidas terapéuticas (útiles en 10% o menos de los pacientes) descuidamos el autocuidado y el énfasis en medidas preventivas para una enfermedad contagiosa y viral.

Sobre el acápite de incrementar el cuidado usual, es bueno recordar que, de hecho, la formación médica occidental habitualmente se puede entender como una acumulación de aforismos contradictorios5, que aplicamos a la conveniencia en virtud de determinados sesgos cognitivos. Estamos de acuerdo en priorizar en el razonamiento clínico y en las políticas de salud pública la mejor evidencia disponible, aunque en ocasiones se toman medidas en función de trabajos de escaso grado de calidad y en general no es posible garantizar la transparencia en la adopción de cambios por los involucrados.

Finalmente, el razonamiento bayesiano debe subordinarse al razonamiento ético.  El principio de no maleficencia, Primum non nocere, a nuestro juicio debería prevalecer sobre el de beneficencia.

Palabras clave: Medicina Sensible, COVID-19, Primum non nocere.

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REFERENCIAS

  1. Seymour CW, McCreary EK, Stegenga J. Sensible Medicine—Balancing Intervention and Inaction During the COVID-19 Pandemic. JAMA. 2020. Publicada online el 15 de Octubre de 2020. doi:10.1001/jama.2020.20271doi:10.1001/jama.2020.20271
  2. Voces en Salud Pública. La difícil gobernanza del bien común.  https://vocesensaludpublica.blog/2020/10/15/la-dificil-gobernanza-del-bien-comun/ [Consultada el 22 de Octubre 22 de 2020].
  3. WHO. Solidarity Therapeutics Trial produces conclusive evidence on the effectiveness of repurposed drugs for COVID-19 in record time. https://www.who.int/news/item/15-10-2020-solidarity-therapeutics-trial-produces-conclusive-evidence-on-the-effectiveness-of-repurposed-drugs-for-covid-19-in-record-time. [Consultada el 22 de Octubre 22 de 2020].
  4. Prasad  VK,  Cifu AS. Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 2015.
  5. Montgomery K. How Doctors Think New York: Oxford University Press; 2006.
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