SALUD EN EL PERÚ: DEJEMOS DE PENSAR LA CRISIS

Sostener que en el Perú tenemos una crisis del sistema de salud es seguir abordando los cambios que se requieren con miopía técnica y política; ergo, seguiremos sin contar con un sistema sanitario adecuado, de calidad y efectivo, que prevenga y resuelva nuestros problemas de salud. En otras palabras, nuestro derecho básico e inalienable seguirá en el limbo y un nuevo desastre de gran magnitud o una nueva pandemia, nos volverá a pasar una gran factura social.

La realidad concreta es que el sistema sanitario peruano es ᴘʀᴇᴄᴀʀɪᴏ.

Una crisis, por definición, es una situación singular y finita, superada cuando se plantea e implanta una solución, una mejora. Desde esta perspectiva, referirse a una crisis permanente es un oxímoronOxímoron Combinación, en una misma estructura sintáctica, de dos palabras o expresiones de significado opuesto que originan un nuevo sentido, como en un silencio atronador. Tomado del DRAE., un contrasentido que nos indica la inexistencia de la crisis o que la crisis se tornó en una condición diferente: esa condición es la Pʀᴇᴄᴀʀɪᴇᴅᴀᴅ.

La precariedad significa que la capacidad del sistema no responde adecuadamente a las necesidades que se demandan en forma ordinaria y permanente; es decir, a la falencia de condiciones, se agrega la cronicidad de la respuesta insuficiente.

En el Perú, la precariedad afecta a todos los niveles del sistema de salud. En el nivel de conducción del sistema se evidencia en la ausencia de una política de salud unificada, integrada y orientada a la prevención y control de los principales problemas y necesidades de salud de la población. Otra característica es la efímera duración del cargo de ministro de salud y de los cargos de confianza en los diferentes subsectores. Sobre la duración del cargo de ministro de salud en el Perú, ya hay estudios que muestran que la rotación es alta (artículo de duración de los ministros (Lea el post de Voces: “La incertidumbre de ser Ministro de Salud“), y en el caso de la Seguridad Social de Salud del Perú (EsSalud), en el último gobierno, el promedio de duración y cambio de los cargos de confianza ha sido de 93 días (Ojo Público).

Siempre en el nivel de conducción, la infraestructura insuficiente de los establecimientos es una condición que no puede ser solucionada y que se arrastra desde hace décadas, evidenciándose niveles por encima del 80% en todos los casos (Colegio de Químicos Farmacéuticos del Perú). Históricamente el sistema sanitario peruano nunca ha logrado establecer estos elementos de gestión y conducción política y técnica, falencia que también se aplica a los niveles regionales, que son niveles intermedios. Para hacer leña del árbol caído, tenemos más de una docena de hospitales que no se culminan por problemas de corrupción (Ojo Público).

A nivel de los usuarios, la precariedad se traduce en la existencia de colas para conseguir atención, diferimientos de diagnósticos y tratamientos, listas de espera para procedimientos quirúrgicos y falta de medicamentos. Estos aspectos, aparte de ser continuamente expuestos por los medios de información, es documentada y analizada por la Defensoría del Pueblo y la Contraloría General del Perú. Una búsqueda en las páginas de estas entidades permitirán tener un panorama de la existencia de estas situaciones que afectan a los usuarios. Evidentemente, la continuidad y extensión geográfica de estos problemas, no pueden considerarse crisis, su recurrencia nos habla de fallas instauradas en la cotidianidad de nuestros establecimientos de salud, de un sistema precario y, valga la redundancia, una precariedad que cuesta vidas y calidad de vida a los peruanos.

¿Desde cuando nuestro sistema tiene esa condición? ¿Alguna vez nuestro sistema de salud estuvo a la altura de las necesidades de la población? ¿Cuán enfocados han sido los esfuerzos por implantar en el Perú un sistema de salud que mejore extensivamente los niveles sanitarios? ¿Por qué es necesario hasta la realización de polladas para apoyar el financiamiento y gestión de un hospital de III nivel?

Su ocurrencia no puede atribuirse a una crisis de gestión hospitalaria, más aún cuando ocurre en tres oportunidades, sino a las condiciones de gestión limitada, incapacitada del hospital, condición que involucra necesariamente al nivel regional y hasta al nacional. Es decir un sistema de gestión precario y consecuentemente la precariedad emerge en el funcionamiento de los servicios.

Lo controversial en este escenario es que la formación de profesionales de la salud, ha20 crecido continuamente en el Perú en las ultimas décadas; no solo en el número y diversidad de facultades para las ciencias de la salud y los programas de formación profesional de pregrado; sino también en el nivel de postgrado. El número de maestrías y doctorados en Salud Pública, Gerencia de Servicios de Salud, Gobierno y Políticas de Salud, Epidemiología y otras relacionadas es abundante y variado; habiendo egresado miles de profesionales con un mayor conocimiento y entendimiento de la salud. Sin embargo…

Las características de la precariedad del sistema de salud peruano podría hacerse muy extensa, por lo que baste citar algunas de tipo estructural.

• La heterogénea distribución de los profesionales de salud a nivel nacional.
• Falta de un sistema adecuadamente estructurado y diferenciado, con solvencia logística para la referencia y contrarreferencia por niveles de atención y complejidad de los establecimientos asistenciales.
• La fragmentación del sistema, que cuenta con el nivel MINSA central, EsSalud, las Fuerzas Armadas y Policiales (4 subsistemas diferentes), los niveles regionales, el subsistema privado entre otros.
• La integración vertical privada sin restricciones, caracterizada porque una organización de salud privada puede ser asegurador, proveedor de servicios, proveedor de medicamentos y proveedor de insumos médicos, actividades sobre las que no existen mecanismos de control de precios.
• La capacidad instalada inadecuada, que dependiendo del nivel y tipo de establecimiento de salud, oscila entre el 51.0% y el 95.8%.
• La corrupción imperante en el sistema, el mismo que impide la culminación de la construcción de hospitales (que son de suma necesidad), que genera contratos fantasma que permiten que funcionarios corruptos cobren sueldos sin que exista personal que este trabajando, contratos para servicios tercerizados innecesarios o de mala calidad.

El tema de la precariedad es largo y tiene numerosas aristas y perspectivas que abordar, para iniciar el cambio del sistema, de precario a suficiente, eficiente y de calidad. Es más, hay una ingente cantidad de estudios y diagnósticos, que abordan el problema desde perspectivas nacionales, regionales y locales; desde enfoques económicos y morales hasta sociales y políticos. En otras palabras, se conocen las condiciones y problemas de nuestro sistema de salud.

Entonces ¿Por qué no se inicia el proceso de mejoramiento del sistema? ¿Por qué pese a tener más facultades que forman profesionales de la salud, mayor cantidad de programas de postgrado y especialización en diferentes campos de la política y gestión de salud, seguimos mal y hasta en declive sanitario? ¿Por qué si hay una gestión descentralizada (Gobiernos y Gerencias Regionales), seguimos con tanta deficiencia en el interior del país?

Cualquier mirada de la realidad pasa por la forma en que se ve, o como dice el refrán “Todo es según del color por donde se mire”. En este sentido, en tanto sigamos observando al sistema de salud por el cristal de la “crisis”, seguiremos planteando soluciones de corto plazo, de corto alcance y de pequeña envergadura; enfoque que favorece la proliferación de intereses particulares, específicos y no el enfoque de derecho universal y equitativo. Más aún, el enfoque de crisis, es el que abona por la existencia y sostenibilidad del sistema fragmentado y precario con el que contamos actualmente.

Preguntémonos ¿qué piensa un ministro de salud cuando asume el cargo? Probablemente piense, que el cargo es efímero, que no puede hacer cambios profundos, que no existe una política que continuar en su cargo de conductor del sistema de salud peruano, que tiene que arreglar las deficiencias de la gestión previa y otros tantas condiciones propias de la precariedad, pero que son vistas y/o abordadas como circunstancias críticas que pueden cambiarse con acciones reactivas o respuestas concretas, con el que se logran cambios limitados y efímeros, pues no están dirigidos al problema de fondo. En otras palabras, tiene que aplicar medidas efectistas y que tengan impacto mediático; caso contrario estaremos frente a un cambio de ministro en el corto sino cortísimo plazo.

El primer paso, que orientado en la dirección correcta nos llevará al logro de la salud como un derecho efectivo y con alcance universal, es cambiar el enfoque de actuar sobre una crisis hacia una visión de trabajar y revertir la precariedad de nuestro sistema de salud. Este solo cambio, significa una mirada y preparación mucho más profunda y de mayor envergadura para un cambio real y efectivo, que a largo plazo tendría que incluir:

• La conformación de una masa crítica que desarrolle el enfoque de “ᴀʙᴏʀᴅᴀʀ ʟᴀ ᴘʀᴇᴄᴀʀɪᴇᴅᴀᴅ ᴘᴀʀᴀ ᴄᴀᴍʙɪᴀʀʟᴀ”, la misma que debe iniciarse en los medios académicos y técnicos y que luego incluya a los actores políticos para homogenizar la visión del trabajo unificado por la salud del país.
• Analice las características de los sistemas de salud considerados modelos a nivel mundial, para que posterior a un proceso de contrastación reflexionada con las experiencias nacionales exitosas y truncas, proponga un sistema que pueda aplicarse a las disímiles estructuras sanitarias regionales y locales y a los heterogéneos escenarios geográficos y culturales de nuestro país.
• Se elabore una política con carácter conductor, que establezca los lineamientos que el sistema debe alcanzar para que el derecho a la salud de los peruanos sea una realidad equitativa y eficaz .
• La reducción de la fragmentación del sistema y su posterior unificación, debe ser un proceso paulatino y concertado y de implementación a largo plazo, cuyo proceso debe significar la eliminación de las diferencias entre los subsistemas y su conversión a un sistema con componentes diferenciados e independientes entre sí, según su rol o función. Por ejemplo, los prestadores de servicios asistenciales no deben ser aseguradores simultáneamente, pues esta relación vuelve ineficientes los procesos prestacionales y genera cautividad en la cadena de valuación de los servicios; adicionalmente, la posibilidad de control y supervisión no logra la ascendencia o jerarquía necesaria para aplicar medidas de mejora o correctivas. En resumen, el sistema sanitario que se proponga e implemente en el largo plazo, debe tener tres grandes órganos: los prestadores de los servicios, los financiadores y el conductor y controlador/supervisor del sistema.
• Ninguna propuesta funcionará en tanto no se logre establecer una rectoría y conducción única del sistema, lo que fortalecerá cualquier actividad mejora o desarrollo, pues asegurará que las disposiciones tendrán que ser aplicadas por todos los elementos y componentes del sistema.
• Insertar y/o integrar a las autoridades políticas de todos los niveles del país en el control y supervisión de las actividades de salud, convirtiéndose en el nexo entre las autoridades y los representantes del sistema sanitario.
• Asegurar la carrera técnica y administrativa para acceder a los cargos de gestión y conducción; es decir, la experiencia, preparación, perfeccionamiento, trayectoria y evaluación sean los pilares sobre los cuales se elijan a las autoridades y funcionarios en los diferentes niveles que se requiera.

El reto no es sencillo, solo imaginemos el trabajo que requiere desarrollarse para cambiar la percepción, vencer resistencias e intereses establecidos; convencer para cambiar los “status quo” de todos los profesionales de la salud y de todo un sistema mal encaminado hasta ahora. Este cambio, primero de percepción y luego de acción, es un proceso largo de elaboración, propuesta, difusión, concertación e implantación, que no se logrará elaborando una ley o norma en el corto plazo ni promulgando una ley de la noche a la mañana, sino a través de un trabajo de largo aliento y continuidad, que involucre los poderes del estado, las instancias académicas, los actores políticos comprometidos y las organizaciones que trabajan en el campo de la salud.

También es necesario definir el derrotero que permita mantener el modelo actual (con su precariedad) mientras paralelamente se elabora el modelo y se delimitan los cambios necesarios para revertir la precariedad del sistema de salud. En otras palabras, como el modelo suficiente (no precario), abordará y absorberá paulatinamente al modelo precario para dar paso al sistema de salud que todos los peruanos merecemos.

La labor no es para nada sencilla, pero el Perú lo requiere, los efectos de la pandemia por Covid 19, así nos lo han hecho ver; por ello es un deber de todos los que somos parte del sistema actual, abrir las perspectivas y cambiar para el futuro, sobre todo porque sabemos que en un mundo globalizado y sobre-explotado, existe un riesgo elevado de nuevas pandemias, con menor o mayor grado de devastación de la que hemos vivido con el SARS-CoV-2.

¿Dónde se propiciará el cambio? La respuesta es difícil y hasta inexistente en este momento, pero por lo menos debemos empezar por el cambio de perspectiva, de la forma como vemos nuestro sistema de salud de Cʀíᴛɪᴄᴏ ᴀ Pʀᴇᴄᴀʀɪᴏ.