APUNTES SOBRE LA SANIDAD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL EN UNA REPÚBLICA TEMPRANA: PERÚ, 1821-1895

Durante el proceso de emancipación política de España, la aristocracia criolla peruana   mantuvo, en general, una actitud ambivalente frente a dicho proceso y se mostró, en el momento de la independencia, desarticulada e incapaz de cohesionar un centro nacional dominante que asumiera la dirección política de la  nueva República. Esta difícil  situación  fue, además, agravada por la ambición personal de los caudillos militares y por la confrontación ideológica de los políticos autoritarios y liberales.

Los primeros 23 años de la nueva República (1821-1844) fueron de gran confusión e inestabilidad política. Son los años del “primer caudillismo militar”,  en el que  se conformaron 53 gobiernos, se reunieron diez Congresos Nacionales y se dictaron cinco Constituciones Políticas. Se debatían, esencialmente, dos propuestas de Estado: la republicana, adoptada por Estados Unidos, y  la napoleónica, ensayada en Francia. La primera, defendida por liberales y radicales; la segunda, defendida por los autoritarios y conservadores.  La desaparición de la burocracia colonial sumada a la inestabilidad en la conducción gubernamental, impidieron inicialmente el control político del territorio nacional y facilitó, por ende, que en el interior del país los terratenientes sumaran, a la propiedad de la tierra, el poder político en su localidad: el “gamonalismo” (1).

Por el lado económico, el Perú comenzó su vida republicana con la herencia de una economía colonial desarticulada, en medio de una difícil situación de empobrecimiento general provocada por la guerra independentista. La recuperación económica del Perú  se iniciaría recién en 1834, cuando la producción agrícola y minera comenzó a recuperarse en el país, con base a la exportación del guano – acumulado durante siglos en las islas frente a la costa nacional –  así como  del algodón y el salitre. La vinculación de los  ingresos  generados por esta exportación con la economía peruana se daba mediante las rentas fiscales que le tocaban al gobierno central de Lima (1, 2, 3).

Recién durante el sexenio 1845-1851,   Ramón Castilla   impuso un gobierno unitario en la conducción de la nueva República, que tuvo como eje central de dominio político un Poder Ejecutivo, controlado por el Ejército, en una discontinua y contradictoria alianza con autoritarios y liberales. Dominio sustentado materialmente por los recursos fiscales procedentes de las exportaciones guaneras, y legitimado por el discurso cohesionador de “amor a la Patria” del conservador Bartolomé Herrera.  En 1845 se elaboró el Primer Presupuesto Público del Perú, así como se iniciaron las políticas del gasto público expansivo, con los ingresos generados por  aquellas  exportaciones (1, 2, 3).

Durante el segundo gobierno de Castilla (1855-1862), se establecieron las bases para una administración pública  centralizada que reemplazaría a la extinguida burocracia colonial,. Según el economista Hunt (1973) – citado por Julio Cotler –  el 29% de los 440 millones de soles que los gobiernos peruanos percibieron por el guano, durante el período 1847-1878, se destinó a cubrir los gastos de la Administración Pública (Cotler, 1979, p.94). Gastos que posibilitaron el fortalecimiento de las Fuerzas Armadas, así como el establecimiento de una estructura burocrática permanente, constituida inicialmente por prefectos, subprefectos, jueces, gendarmes, maestros y médicos titulares distribuidos en el interior del país (4).

La “Era del Guano” (1845-1866) del país, fueron los años  de su “prosperidad falaz”. Expresión utilizada por Jorge Basadre  para hacer referencia a la fácil explotación y venta de los recursos de guano a Europa  y Estados Unidos, que hicieron a  este producto natural el núcleo de la vida económica nacional durante cerca de 40 años, aportando los recursos financieros fiscales requeridos para la consolidación gradual del poder de Lima  como capital el país,  y “colocando al resto de la nación bajo la influencia de sus centralizadoras fuerzas armadas y burocracia” (Larson 2004: 151). De manera paralela a esta centralización,  el gamonalismo aumentaba su dominio en el interior del país a través de su papel como  intermediador estatal en la sierra, canalizando los recursos  fiscales disponibles al interior del país. Recursos  y cambios que, finalmente,  se  manifestaron  en una prosperidad aparente e irreal, en tanto los beneficios de la misma  no repercutieron en una mejora de las condiciones de vida de la población en general (1, 2, 3).

El 2 de agosto de 1872, se produjo un hecho de gran importancia para el desarrollo futuro del país: un régimen civil llegó al Gobierno por vez primera en el Perú. El Partido Civil había triunfado en las elecciones generales con un discurso en el que ofrecían a los electores: el orden frente al desorden, el trabajo frente a vagancia, y el dominio del buen ciudadano republicano frente al de la “plebe”. Conducido por Manuel Pardo y Lavalle, los conservadores más lúcidos estaban  dispuestos a construir la “República Práctica” que, en su entender, materializaría el antiguo ideal republicano de libertad, igualdad y justicia. Lamentablemente para estos primeros civilistas, el derrumbe de la economía guanera  llegó a su fase final durante los primeros meses de gestión de Pardo, coincidiendo con la primera fase de la depresión  europea (1873-1876). Las nuevas autoridades civilistas tuvieron que administrar  un erario nacional en situación crítica; fracasando todos sus esfuerzos para  revertir  tal situación. Finalmente, en medio de la primera crisis mundial de la deuda externa, el Perú se declaró en bancarrota. Las elecciones presidenciales de 1876, dieron el triunfo a la oposición liderada por Mariano Ignacio Prado, quien tenía el apoyo del Ejército. El país volvió al viejo patrimonalismo y al caudillismo (1, 2, 3, 4).

En esa nueva situación política y económica, la Guerra del Pacífico se inició el 5 de abril de 1879, con la declaración de guerra de Chile al Perú y a Bolivia, y terminó, con  la firma del tratado de Ancón, el 20 de octubre  de 1883. A raíz de la derrota peruana en el conflicto bélico, la endeble economía peruana casi colapsó. Firmada la paz, los chilenos iniciaron la desocupación gradual del país que culminó en agosto de 1884. Las consecuencias de la guerra fueron catastróficas para el Perú. Luego de la partida de los últimos contingentes militares chilenos la desolación y la miseria reinaban en el país, aunque pronto se iniciaría  una reactivación económica nacional.

La experiencia de la Guerra del Pacífico y de las guerras civiles de los años siguientes distanció a las élites políticas del modelo republicano, reiniciándose los gobiernos militares: el “segundo militarismo”. Durante su primera gestión constitucional (1886-1890), el general Manuel A. Cáceres emprendió la reconstrucción nacional, contando con el apoyo del Partido Constitucional o “cacerista”. Pero para acceder y, luego, mantener   al control del Estado, tuvo que  establecer un pacto político con el civilismo. Fue este pacto  lo que permitió que Cáceres y su sucesor, el entonces coronel Remigio Morales Bermúdez (1890-1894), conservar durante casi una década la “pax-cacerista” y comenzar la reconstrucción nacional, utilizando un modelo de gobierno autoritario cívico-militar.  Además de este  pacto político,  el gobierno requería urgentemente capitales para dicha  reconstrucción; esta urgencia condujo al gobierno a firmar el polémico Contrato Grace (1889) en virtud del cual el Perú entregó a sus acreedores, a cambio del pago de la deuda, el control y administración de sus más importantes recursos naturales. En estas nuevas circunstancias, la agricultura asumió el papel dinámico en la economía que el guano había desempeñado unos años antes. Los hacendados agroexportadores acumularon el poder suficiente para convertirse en el grupo dominante en el país (3, 4, 5).

Con la muerte del presidente Morales Bermúdez, a consecuencia de una enfermedad repentina en abril de 1894, empezó una nueva   crisis política que provocó  la guerra civil de 1895. Finalmente, el triunfo militar y político de Nicolás de Piérola en esta guerra abrió una nueva etapa histórica nacional, en la que se establecería  un nuevo orden sociopolítico de carácter oligárquico y civilista.

Desde el inicio de la República peruana (1823),  ésta comenzó a ser  dividida en Departamentos, los que a su vez se subdividían en Provincias, y éstas en Distritos. Dentro de cada uno de estos ámbitos, los Prefectos, Subprefectos y Gobernadores eran designados como autoridades políticas locales representantes del Gobierno nacional, respectivamente. Los dos primeros eran cargos nombrados directamente por el Poder Ejecutivo, centralizado en la capital, mientras los Gobernadores lo eran por el Prefecto del departamento correspondiente. Este último, además de ser autoridad política, a su vez era jefe fiscal en su jurisdicción, figura que se mantuvo hasta finales del siglo XIX (1, 2, 3, 4)..

La idea del Estado que se tenía por aquellos años fue  la de uno mínimo, preocupado casi exclusivamente por la seguridad policial, el mantenimiento de las fuerzas armadas, y los servicios de justicia; así como, en mucha  menor medida, de la higiene del espacio público Un concepto clave de esta manera de entender la organización de la gestión pública fue el de las finanzas públicas, concepto heredado de la Revolución Francesa, que estipulaba una presencia mínima del Estado, el cual debía garantizar plena libertad económica para el sector privado. Esta doctrina limitaba los fines del Estado y reducía sus medios de acción; es decir, su patrimonio. Fue la explotación del guano lo que produjo cambios importantes en la administración pública peruana.

En 1856, por ley del 17 de noviembre, se dispuso que esa administración estuviera dividida en ministerios y se estableció las responsabilidades de los ministros y también las relaciones y los límites que estos debían tener respecto al presidente, el resto de instituciones públicas y la sociedad en general. Como señala Basadre con esta ley fue posible establecer, por primera vez, un consejo de ministros en el país (1, 2, 3, 4)..

Durante este período republicano, la gestión pública se concentró en cuatro ministerios: Hacienda; Gobierno y Relaciones Exteriores; Guerra y Marina; e, Instrucción Pública, Beneficencia y Negocios Eclesiásticos. Los ramos de los tres primeros fueron constantes en la organización estatal. 

Por aquellos años, la administración pública estaba conformada por dos clases de agentes administrativos: los funcionarios políticos, tales como prefectos, subpre­fectos, gobernadores y tenientes gobernadores, que compartían la autoridad política con el jefe de Estado, aunque eran dependientes del mismo; y los empleados públicos, como ministros de Estado, jefes de ministerios, secretarios, oficiales de oficina y amanuenses, los cuales no compar­tían dicha autoridad.

En los inicios de la que llamaremos “República Aristocrática”,  la creación del “Ministerio de Fomento y Obras Públicas”, por ley del 22 de enero de 1896, sería  central en el proyecto de modernización del Estado Oligárquico, dando inicio a una nueva etapa de la administración pública en el país. El nuevo ministerio quedaría a cargo de los despachos de las ramas de Obras Públicas, que antes había pertenecido al Ministerio de Gobierno, así como el de Industrias, que había formado parte del Ministerio de Hacienda; y el de Beneficencia, extraído del Ministerio de Justicia e Instrucción. Poco después, por Decreto del 25 de febrero de 1896, se establecieron  dos Direcciones en el  recientemente creado Ministerio: la Dirección de Fomento, a cargo de los asuntos  relacionados con las minas, industrias, beneficencia e higiene; y, la Dirección de Obras Públicas e Irrigación (1, 2, 3, 4).

Pilar García Jordán (6) nos informa  que un proceso de secularización de la sociedad peruana  se inició con el surgimiento de la República en 1821 – contando con los antecedentes regalistas borbónicos – y concluyó con la introducción de la tolerancia de cultos en  la Constitución del Perú de 1920. No obstante dicho proceso, durante el subperíodo  1821-1844 existió en el país una relativa armonía entre la Iglesia y el Estado, en tanto éste  se limitó a tratar de formar una iglesia controlada y subordinada al Poder Ejecutivo, sin dejar de defenderla contra cualquier ataque a sus dogmas y principios fundamentales.

Luego, entre 1845 y 1879, esa armonía relativa se perdió. El Estado instrumentó  reformas liberales que afectaron la economía de la Iglesia; entre ellas: la abolición de los fueros personales y corporativos, así como de las cargas a los campesinos que  limitaban el desarrollo agrícola, tales como censos, diezmos, uso de trabajo gratuito indígena, aranceles parroquiales, etc. Estas reformas, así como el intento estatal de asumir funciones hasta entonces a cargo de la Iglesia – tales como el registro civil (nacimientos, defunciones, matrimonios) y la educación –  hicieron inevitable los conflictos entre las autoridades del Estado y de la Iglesia (6, 7).

Más aún, después de la Guerra del Pacífico uno de los aspectos más visibles y polémicos en el escenario político fue el avance de la secularización, en particular lo referente a la tolerancia y/o libertad de cultos, el matrimonio civil entre los no católicos y la laicalización de los cementerios. En opinión de las  autoridades de la Iglesia, ello  implicaba “la quiebra de la unidad religiosa y el cuestionamiento de la presencia social de la Iglesia”. La respuesta eclesial fue, entonces, el fomentar la organización de entidades o partidos políticos capaces de defender el ideario católico y los valores tradicionales (5, 6).

La historia municipal durante la primera mitad de la República Temprana  es una alternancia de prolongados períodos de receso y sustitución del espacio municipal con cortos períodos de vigencia democrática.  Solo a  partir de 1856, año en el que se restablecieron las municipalidades, se fue creando una verdadera administración local que antes de su suspensión en 1839 no había tenido sino un forma muy incompleta.  Se había tenido que esperar la promulgación en el año 1856 de la “Ley Orgánica de Municipalidades” y, luego,  de la “Ley de Municipalidades de 1861” para estabilizar  la instancia municipal, con  funciones precisas como fomento, cuidado y administración de los intereses locales, a los que se añadiría la formación y conservación del Registro Cívico y los censos.

Sin embargo de tal estabilización, la Ley de Municipalidades  de 1861 introdujo  controles por parte del prefecto en muchos de los ámbitos donde antes la autoridad municipal  actuaba  con plena autonomía. El funcionario político debía aprobar el reglamento y el presupuesto preventivo, impedir a las municipalidades inmiscuirse en cuestiones de “alta policía” y de seguridad pública –o en cualesquiera ámbitos de competencia exclusiva de prefectos, sub-prefectos y gobernadores–, vigilar que no se nombraran empleados innecesarios y que la imposición de multas no provocase vejaciones, autorizar el concurso y la adjudicación de las obras públicas, y dirimir eventuales conflictos entre municipalidades diversas de un mismo departamento. El gobierno nacional, en cambio, intervenía indirectamente, por medio del prefecto, cuando se trataba de autorizar la venta o hipoteca de los bienes y los derechos municipales, de obtener préstamos o de crear nuevos impuestos municipales.

Caracterizando los planes de estudio de la Universidad de San Marcos al final del siglo XIX, Jorge Basadre (1) comenta la falta de coherencia entre las intenciones  y realizaciones efectivas de dichos planes, así como el carácter netamente profesionista de la Universidad. Comentario que se puede aplicar, en todos sus puntos y extremos, a la Facultad de Medicina de San Fernando al final del período  que estamos analizando.

“Predominaba entonces el individualismo científico. El primer dogma de éste consiste en que la ciencia no debe pre-suponer nada. Se tendía, en esa época, aunque fuera empíricamente culto al saber científico, a la vez que sólo alcanzaban poco desarrollo en el Perú, por circunstancias ambientales, los estudios académicos de ciencias  biológicas,    físicas y naturales (…) Medicina fue recibiendo ávidamente, con la menor tardanza posible, los grandes adelantos del siglo. La Universidad tendió  a convertirse en una fábrica de profesionales, sobre todo de abogados y de médicos. La tendencia hacia la investigación emanada de las universidades alemanas, visible en  Estados Unidos  en el último tercio del siglo XIX, no tuvo entonces importante repercusión en el Perú” (Basadre J. Historia de la República del Perú 1822-1933. Octava Edición, 2000, p. 1185).

Concordando con la política de la Corona Española, la sociedad  colonial peruana adoptó una organización que se caracterizó por ser estamental, jerarquizada, racialmente discriminatoria y corporativa. Es decir, una sociedad que formalizó jurídicamente  grandes desigualdades entre sus  distintos estamentos o  componentes o segmentos, las cuales  eran  aceptadas o soportadas, en esos años coloniales,  porque  se partía de la idea –  basada en postulados aristotélicos y tomistas – de que la justicia es una propiedad natural de las cosas que el hombre no tiene más que conocer y respetar. En tanto que naturales, las cosas son justas, y cualquier tipo de desajuste constituye una desnaturalización. Para Aristóteles la desigualdad y la jerarquía social son naturales, derivadas de las capacidades y virtudes desiguales entre los miembros de la sociedad; de allí, que no es deseable ni justo  una distribución igualitaria del bien  para todos sino, por el contrario, proporcional al rango y la jerarquía de las personas.

En la República Temprana, las condiciones estructurales de las desigualdades heredadas de la colonia se impusieron sobre las intenciones de los ideólogos  liberales que, a través de cambios en la norma jurídica, pretendían modificar  dichas condiciones. La abolición normativa del sistema de tributo indígena, la libertad de los hijos de los esclavos y el principio general de libertad proclamado por los libertadores no tuvieron efectos reales en el país (4). Los historiadores A. Zapata y R. Rojas (8) comentan: “La hacienda mantuvo a los peones sometidos a una semiservidumbre que impedía la ciudadanía. Por su parte, los indios de comunidad fueron marginados, su institución crucial abolida y sus tierras asaltadas por los gamonales criollos y mestizos. La igualdad jurídica  se mezcló con una radical desigualdad social (…) Por su parte, la esclavitud recién terminó en 1854, en ocasión de la revolución liberal, pero la clase propietaria apeló a sucedáneos de trabajo compulsivo, como la condición de semiesclavitud de los coolies”.

En la realidad peruana de esos años,  las bases estamentales de la sociedad colonial se mantuvieran casi incólumes. Sin embargo, la eliminación de la burocracia colonial y la emigración de los adictos a la causa realista dieron la oportunidad para que criollos y mestizos, que figuraban en las posiciones intermedias de la sociedad colonial, ocuparan las posiciones vacantes y aquellas posibilitadas por  la nueva situación. En el proceso social peruano, los mestizos (militares, clérigos, mineros y comerciantes) concretaron mejor tal oportunidad, elevando rápidamente su posición social o política. Es así, que mestizos como  Gamarra, Santa Cruz y Castilla llegaran tempranamente a la Presidencia de la nueva República, imponiéndose a sus rivales criollos  (1, 4).

Además, entre 1849 y 1875 llegaron  al país cerca de 150.000 culíes procedentes de Cantón, con  un  contrato  de ocho años, cuya incorporación al país fue difícil. No hablaban español, su cultura era muy distinta a la peruana y – siendo todos del sexo masculino –  tenían que buscar parejas entre las mujeres del país. Fueron víctimas de muchos prejuicios y en ocasiones objeto de violencia racial, especialmente en los valles del “sur chico”. El barrio chino de Lima fue incendiado y saqueado en varias ocasiones. La incorporación de los asiáticos fue motivo para el recrudecimiento del racismo y, en consecuencia, se incrementaron peligrosamente las tensiones en los estamentos  populares de la sociedad nacional (8).

Asimismo, aunque la esclavitud negra  fue abolida jurídicamente el 3 de diciembre de 1854, ello  representó un desafío, más que una ventaja inmediata, para casi todos los esclavos liberados: “muchos de ellos pasaron a formar parte del subproletariado rural y urbano, con grandes dificultades para encontrar trabajo”  (9).

“Los patrones laborales y económicos que siguieron a la abolición no diferían mucho de aquellos existentes antes de diciembre de 1854. Los negros continuaron trabajando en oficios mal remunerados y despreciados por la sociedad ‘decente’. Muchos abandonaron las haciendas para dirigirse a la ciudad en busca de oportunidades. Allí terminaron viviendo en zonas pobres y tugurizadas” (C. Aguirre, 2005, p. 194).

Por otro lado, con la independencia se habían puesto  en marcha otros dos grandes factores de continuidad y fortalecimiento de la desigualdad horizontal (étnica y regional)  en el Perú. El primero, fue el establecimiento de la ciudad de Lima como el centro clave del poder político formal y la capital de la nueva República; el segundo, fue el desplazamiento del dominio económico de la sierra por el de la costa, provocado y consolidado por el auge de la exportación del guano. Ambos factores  serían fundamentales en la configuración de una “doble desigualdad”  de la población indígena en los  siguientes períodos (10).

De acuerdo a los resultados del Censo Nacional de 1876, la composición de la población peruana según la variable “raza” era la siguiente: indígena, 57,5%;  mestiza, 24,8%; blanca, 13,7%; negra, 1,9%; y, amarilla, 1,3%. El Censo también mostró algunos índices que mostraban las grandes desigualdades existentes en el país: solo uno de cada seis peruanos sabía leer y escribir, mientras que más o menos una mitad de la población era incapaz de expresarse en el idioma oficial nacional, que era el castellano (5).

En lo que se refiere a la situación jurídica y cultural de la mujer en el Perú durante el siglo XIX, ésta fue similar a la que existía durante  la época colonial. Continuó en su condición de menor de edad frente a la ley,  y persistió la concepción social de que sus “papeles naturales” eran las de esposa, madre y ama de casa. Y, en consecuencia, las relaciones internas del grupo familiar reposó, al igual que en la colonia, en el principio de la sumisión de la mujer al esposo. En el Código Civil de 1852, se prescriben disposiciones concordantes con este principio. Además, aunque en las constituciones políticas republicanas del siglo XIX se definía formalmente el concepto liberal de la ciudadanía se excluía a las mujeres – al igual que a los hombres no propietarios y los sectores populares – del derecho al voto. Asimismo, la educación femenina era un privilegio y tenía un carácter doméstico, moral y patriótico, en tanto su fin era la de formar esposas modelos que fueran el sostén social de la familia. Hasta el final del siglo XIX no existían colegios de educación secundaria para mujeres (11,  12) .

La información disponible indica que la población de la ciudad de Lima casi se duplicó entre 1820 y 1862, mientras que el área construida de la ciudad, encerrada entre murallas, sólo pudo crecer discretamente. Este desfase provocó la “tugurización” o precarización de la vivienda limeña, con la proliferación del uso de viviendas destinadas a alojar a mucha gente en espacios reducidos. Estas viviendas eran el  “callejón”, así como  las casas con cuartos de vecindad donde se concentraron los pobres limeños. El historiador Gabriel  Ramón J. (13) estima que los callejones alojaban por lo menos a la mitad de la población de Lima, la cual tenía como rasgo común: la pobreza. Opinando que ello era la expresión de una “segregación ecológica de los estratos sociales”.

La historiadora Carmen Mc Evoy (7)  destaca que la epidemia de fiebre amarilla de 1868 no solo evidenció la carencia de hospitales adecuados y la insuficiencia del cementerio para atender la demanda de entierros masivos en caso de epidemia,  sino la existencia  de un sector de la población que vivía hacinado en los callejones limeños en condiciones de  extrema pobreza e insalubridad. Condiciones que hasta ese año seguían siendo consideradas por las mayorías nacionales como algo “natural”.   Los directivos de la Beneficencia de Lima, presidida en esos años  por Manuel Pardo, eran miembros de la elite nacional que fueron testigos de excepción de la precaria situación de aquel sector poblacional.  La mayoría de estos directivos serían, pocos años después, fundadores y líderes del Partido Civil, núcleo gobernante de la futura República Aristocrática. En 1859, Francisco Carassa, presidente de la Beneficencia Pública, aludía a los 12.000 “desgraciados” que vivían de la caridad pública; cantidad muy preocupante en una población limeña de cerca 100.000 personas (14).

Bartolomé Herrera (1808-1864), como rector del Colegio de San Carlos, fue el baluarte de las ideas conservadoras del Perú durante las décadas del cuarenta y del cincuenta del siglo XIX. Postulaba  la idea  de la existencia de una jerarquía natural del saber, por la cual el derecho de gobernar y dictar leyes debía ser ejercido por aquellos a los que la Providencia los hubiere signados como los más capaces. La elite elegida tendría como misión combatir la “tiranía de los partidos” que  amenazaba deteriorar una cohesión social generada por un auténtico “amor a la Patria”. El pueblo tendría la obligación de consentir el gobierno de los más capaces  y éstos, a su vez, el derecho de mandar.  Al igual que otros conservadores, Herrera consideraba que la plebe era manipulada fácilmente por los demagogos y que la manera de reconstruir el principio de la autoridad era restringiendo el voto y estableciendo la “soberanía de la inteligencia”  (8, 15).

Por su parte, A. Zapata y R. Rojas (8) puntualizan que el pensamiento  de Herrera significó una innovación en los discursos que justificaban la desigualdad, dejando  de lado las consideraciones  religiosas, que habían sido esenciales durante la colonia. En esta nueva etapa republicana, el racismo estuvo  cargado de elementos culturales que subrayaban la inferioridad de la capacidad de  razonamiento de parte de la plebe, tanto la urbana como la población indígena de origen rural. 

Desde el inicio de la década del setenta del siglo XIX, el  “racismo” oficial pretendió fundamentarse en la Ciencia, a través de los aportes de la Eugenesia,  nueva disciplina sustentada en el “darwinismo social”. El sociólogo Gonzalo Portocarrero [16] afirma que las proposiciones  eugenésicas – en tanto validaban “científicamente” en esos años la desigualdad intrínseca entre las razas – se difundieron rápidamente en el Perú oficial y se constituirían en la ideología implícita del Estado Oligárquico. Proposiciones que tenían su origen en las tesis, de Gustave Le Bon y de otros teóricos europeos, sobre la degeneración de las razas, la existencia de las razas superiores y su triunfo “inevitable” sobre las inferiores.  Tesis que intentaban dar categoría de “científicas” a las ideas mantenidas desde la colonia del dominio necesario de los blancos o, en su defecto, de los mestizos sobre el resto de  la población peruana.

Para el mismo Portocarrero la tesis de Bachiller de Letras de Clemente Palma, El porvenir de las razas en el Perú (17) aprobada por la Universidad de San Marcos en 1897, es un manifiesto del “darwinismo social” en el Perú. En ella se pretende demostrar que  las razas india, negra y china son inferiores; que  la española, es relativamente superior a la indígena, aunque carente de energía y de estabilidad; y, que  los mestizos están insuficientemente dotados de carácter y espíritu. La opinión de Palma sobre la raza india es particularmente dura; pero, si bien opina que el genocidio de los indígenas sería la solución ideal, reconoce que no es viable en el país. La única posibilidad de salvación del Perú que percibe es el mestizaje equilibrado, que implica el cruzamiento de los criollos con migrantes bien escogidos. En su opinión la mejor terapia étnica para la raza criolla es el cruce con la raza alemana.

Augusto Salazar Bondy (18) en  su obra Historia de las ideas en el Perú contemporáneo afirma que en el año 1885 se inicia  una  nueva etapa del pensamiento peruano, cuando el positivismo comienza a alcanzar en el país un predominio que “impone una nueva actitud, más libre y crítica, en todos los sectores de la vida intelectual, aunque sus efectos no sean profundos y duraderos”. Predominio que va a tener  su máxima vigencia en  la generación de intelectuales  que surgió en  el país después de la derrota en la Guerra del Pacífico.  Generación que está  convencida que para iniciar la reconstrucción del Estado y la regeneración de la Nación se deben eliminar tres barreras: la ausencia de orden y estabilidad política (generada por el caudillismo), la interrupción del progreso económico y, especialmente, la falta de una cultura positivista.

David Sobrevilla (19) destaca que la gran figura intelectual en esos años  fue don Manuel Gonzáles Prada (1844-1916), cuya concepción del mundo y de la vida  fue positivista y naturalista: “él  inicia en el país una crítica radical a las ideas que pretendían legitimar la dominación señorial y al racismo excluyente, con la finalidad de sustentar su propuesta de la necesidad de reorganizar el orden social por medio de la integración social de la población indígena”. Desde sus primeros escritos explica aquella derrota bélica por el carácter servil de muchos peruanos, la nación estaba dividida  en señores y siervos.  En este sentido, afirma que el sistema latifundista y la gran hacienda serrana producían individuos, sin voluntad ni energía, inaptos para una guerra internacional. Individuos con características que corresponden a una realidad en el que los sectores populares no esperan nada de sus dirigentes. Los soldados peruanos carecían de confianza en sus oficiales y ni siquiera hablaban el mismo idioma. Además, recusa a la escolástica como culpable de la derrota y se adhiere al positivismo, porque lo ve como  la doctrina que indicará el camino del progreso y de la superación de la crisis nacional. En  sus discursos del año 1888, en los teatros  Politeama  y Olimpo, reitera su invitación:   “a los jóvenes a acudir a la ciencia positiva suavizadora de la tiranía de la naturaleza y gran benefactora de la humanidad y a recusar la teología y la metafísica, lucubraciones de la mentira” (citas de  D.  Sobrevilla, 1996, p.44).

Esos mismos intelectuales señalaban que dar “educación a la raza indígena” era  una de las tareas prioritarias para iniciar la reconstrucción nacional. Pero rápidamente se llegó  la conclusión de que instruir en los principios de la civilización occidental a dos de los tres millones de los indios que vivían  en el autoconsumo y la sumisión del gamonal, era una tarea a largo alcance. A partir de esta conclusión, se  comenzó a profundizar en las siguientes  décadas el análisis de las causas del “problema indígena” (5, 8) .

En esos años de la postguerra se  comienzan a difundir en el país la idea  que tanto el atraso del Perú como su  derrota bélica ante Chile  podrían atribuirse, principalmente, a la creciente prevalencia de la “enfermiza debilidad” física y espiritual de la población nacional provocada por costumbres antihigiénicas,  insalubres e inmorales. Estas últimas  se expresaban, supuestamente, en un aumento de la frecuencia  de “niños nacidos fuera del matrimonio, de la prostitución y de la caída de la tasa matrimonial”.

En el año 1899 se escribía  en Germinal (20), un semanario radical limeño, lo siguiente: “Las conquistas de la civilización no fueron nunca producto de organismos nutridos por sangre impura y miserable. Nuestra enfermiza debilidad: he ahí donde reside el mal que nos aqueja. Ella trae consigo la falta de carácter, la mediocridad…, las cobardes transacciones con la maldad, la inconsistencia…, la pereza incurable, que nos ha hecho derrotar en todas las luchas por la vida”.

Sobre el papel desempeñado por las masas campesinas en las guerras independentistas, los  enfrentamientos de los caudillos militares y los hechos sucedidos en el Perú hasta el final  del siglo XIX  se dispone apenas  de dispersa  y escasa información. Sin embargo, en un proyecto de investigación del Instituto de Estudios Peruanos se afirma que, de acuerdo con esa información, la persistencia de las movilizaciones de aquellas masas en dicho  siglo tenían una relación estrecha con la percepción campesina de una coyuntura que provocaba un deterioro mayor  de su situación material, antes que a una toma de conciencia neta de la injusticia de su situación. “Así pues los grandes violencias colectivas que atraviesan los largos períodos de resignación y de silencio son violencias de consumidores y no de transformación social”. Esta afirmación  parece válida si se considera no solo a una vulnerabilidad de su situación material, extremadamente sensible a la más leve distorsión negativa de lo coyuntura económica, sino también a las condiciones propias de la producción campesina. Por otra parte, en el mismo proyecto se advierte que a  las movilizaciones  indígenas se yuxtaponen las revueltas de los siervos chinos, sobre todo  entre 1870 y 1890, y las de antiguos esclavos negros que  incrementaron  sensiblemente el bandolerismo rural (21).

De acuerdo a Contreras, Gruber y Mazzeo (22), durante la colonia y hasta el siglo XIX inclusive, la desigualdad en las condiciones de vida de la población fue entendida  en el Perú, no como un problema de justicia social  a enfrentar y superar, sino como la base del ordenamiento y la estabilidad social. Esta idea  quedó tan hondamente grabada en las instituciones económicas y políticas, que incluso la revolución de la independencia no pudo removerla sino tardíamente y nunca por completo. Los esclavos continuaron siendo esclavos hasta 1854, los indios fueron marginados del voto en las elecciones durante gran parte de la vida republicana, y su propiedad agraria quedó inscrita en un régimen comunal distinto al del resto de la población. La herencia colonial racista en las ideas  de los peruanos del siglo XIX fue muy fuerte y, por tanto, especialmente  resistente al cambio en el ámbito de las costumbres y las relaciones  cotidianas entre las distintas “razas”. Ámbitos,  en las que los no blancos fueron percibidos, y se percibieron a sí mismos, como gente inferior, a la que los miembros de la elite no podían confiar puestos de gobierno o con la que era complicado tratar.

Al aprobarse en 1823 la primera Constitución Política de la República Peruana ya habían transcurrido más de ocho lustros de la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, en la revolución liberal francesa. El contenido de las  constituciones peruanas  que se sucedieron en el siglo XIX fue influenciado en, menor o mayor medida,  por el de la mencionada Declaración, lo que permitió  calificarlas  como conservadoras o liberales. En estas primeras constituciones peruanas, incluida la de  1860,  no existe  un reconocimiento sistemático de los derechos sociales y, por tanto, de  la regulación de las garantías destinadas a protegerlos.  Si bien se pueden ubicar  algunos artículos que se refieren a dichos derechos, como es el caso de la gratuidad de la enseñanza en la instrucción primaria, no se halla un capítulo o, al menos, un articulado que haga referencia a los derechos sociales de manera  sistemática. Recién en la Carta Política de 1920 se iniciará la etapa del constitucionalismo social peruano.

En lo que se refiere a los aspectos vinculados con la sanidad y la asistencia social esas constituciones fueron poco explícitas; se limitaron a prohibir las actividades que atentaran contra la salubridad de los ciudadanos, así  como a señalar como garantizar el funcionamiento de las instituciones de  “piedad” y de beneficencia. En la Constitución de 1856, de corte liberal, se declara que la vida es inviolable y que la ley no podrá imponer la pena de muerte; presuponiendo así el derecho natural a la vida y, en consecuencia, el de la protección de la salud individual; amplía, además, la restricción de las actividades contrarias a la “salubridad pública”. Las Constituciones de 1860 y de 1867  fueron muy parecidas en lo que se refiere al cuidado de la salud; ambas garantizan la existencia y difusión de establecimientos de “piedad” y de beneficencia, así como  señalan que puede ejercerse libremente todo oficio, industria o profesión que no se oponga a la moral, a la “salud” ni a la seguridad pública. En la de 1867 el término de “salud” fue reemplazado por el de “salubridad pública” (23, 24). Es conveniente precisar que  la  Carta de 1860 tuvo larga existencia, manteniendo formalmente su vigencia  hasta el año 1920; habiendo tenido interrupciones cortas por la Constitución de 1867 (cinco meses) y el Estatuto Provisorio de 1879 (doce meses) bajo el gobierno dictatorial de Piérola.

En el Estado colonial peruano se instaura una tradición patrimonialista que considera al Estado como una propiedad de quienes lo controlan (el monarca, la elites y altos funcionarios), una mera prolongación de su propiedad privada. La idea de bien público separado de los bienes privados está ausente. Era frecuente que muchas autoridades y funcionarios recurrieran al cobro de comisiones ilegales, el tráfico de influencias, etc.

La administración de la justicia durante la República Temprana dio continuidad a los defectos de su pasado colonial. Los caudillos militares continuaron viendo al Estado como un botín, antes que una instancia por construir la nación u organizar los intereses y la representación de amplios sectores. Ellos reclutaban clientelas a cambio de ventajas materiales concretas, ejercían el poder de manera autoritaria y manejaban las precarias entidades públicas como una extensión de su propiedad. En la práctica no había contrapesos ni instancias que vigilaran la gestión pública. La noción de corrupción típica de los Estados modernos era casi desconocida.

Según el historiador Alfonso Quiroz (25),   los niveles más altos de  corrupción de la administración pública coincidieron con los regímenes políticos más autoritarios de la “República Temprana”. Es así, que durante el régimen de los primeros caudillos “las conexiones establecidas entre los caudillos militares, la administración estatal y los compinches privados definieron los círculos de patronazgo después de la independencia”. Toda la riqueza expropiada a los españoles muertos, expulsados o que emigraron fue a dar a un grupo de dirigentes criollos que eran básicamente los generales o héroes de la Independencia, quienes cobraron su premio en tierras, mansiones o esclavos.

El mismo Quiroz afirma, luego, que al iniciase la llamada era del guano “las redes de corrupción enlazaban a ministros, parlamentarios, jueces y hombres de negocios, así como a ciertos abogados que actuaban como intermediarios claves”, contribuyendo a agravar la desigualdad. Los que estaban más cerca del Estado, los que vivían en Lima y tenían un familiar ministro tenían una posición de ventaja respecto de la gente del interior. Es así, que  con ocasión del  litigio en torno al contrato Dreyfus, “El Ejecutivo redobló su campaña en defensa del contrato y simplemente desautorizó al poder judicial, colocando la decisión final en manos del legislativo”, donde, sobornos mediante, el contrato fue aprobado: adjudicándose  en exclusividad la comercialización del guano al empresario francés. “Parlamentarios y jueces, juntamente con las autoridades del ejecutivo, participaron de modo más amplio en el tráfico de influencias y corruptela”.

También destaca que durante el militarismo de la posguerra (1885-1895), se erigió la voz de Manuel González Prada contra la corrupción de la judicatura: “¿Qué era el Poder Judicial? almoneda pública, desde la Corte Suprema hasta el Juzgado de Paz”. En efecto,  González Prada denunciaba la persistencia en las provincias del interior del sometimiento secular del indígena a la “tiranía del juez de paz, del gobernador y del cura, esa trinidad embrutecedora del indio”, así como su relegación a la última escala de la humanidad. Señalando la gran distancia entre el país legal y el país real, en el que las condiciones coloniales de explotación no habían variado, mientras las constituciones y las leyes disponían lo contrario (19).

El año 1826, la  creación formal de la “Junta Suprema de Sanidad” en la capital del país  – con sus Juntas Superiores, en cada capital de Departamento; sus Juntas Municipales, en cada población considerable; además,  de  sus Juntas Litorales – fue parte de la primera respuesta administrativa de la  nueva República al colapso de la burocracia colonial.  Superando la antigua concepción colonial de “Higiene Pública”, como responsabilidad de la autoridad local de los Cabildos,  los primeros  gobiernos republicanos entendieron  a la “Sanidad Pública” como una organización colegiada y escalonada  de las  autoridades nacionales, regionales y locales, encargada de proponer y  realizar    las acciones “higiénico-profilácticas” destinadas a  mantener el orden (sanitario y moral), la seguridad y la higiene física en el espacio  público nacional.

En la segunda mitad del siglo XIX se amplió y se precisó la base legal de esa  organización sanitaria a través de la Ley Orgánica de Municipalidades (1856), la Ley de Municipalidades (1861), la Ley de Creación del Servicio de Médicos Titulares (1872), el Reglamento del Servicio de Sanidad (1887) y la nueva Ley de Municipalidades (1892). Esta última, actualizó las atribuciones de los concejos municipales y provinciales en el campo de la sanidad pública.

En la primera mitad del período que analizamos  estaban en debate en el mundo académico occidental dos conceptos antagónicos sobre la enfermedad: el ontológico o anatómico, adoptado por la Escuela Clínica de París; y el fisiológico, defendida por F. J. Broussais (1772- 1838), que la identificaba como una alteración fisiológica provocada por los “miasmas” o  un trabajo excesivo. Debate que era parte de la vieja discusión entre los “contagionistas”, defensores del contagium vivum, y los “anticontagionistas” defensores del contagio inanimado y de los miasmas.

Además, en el contexto revolucionario europeo del siglo XIX aparecen  los términos de Higiene Social (1838) y Medicina Social (1848) en Francia, así como se constituye un grupo radical de médicos alemanes, liderado por Rudolf Virchow, que relacionan la enfermedad con las condiciones de vida en la sociedad  y señalan la responsabilidad política del Estado en su cuidado: “La medicina es una ciencia social y la política no es otra cosa que la medicina en gran escala” (1848).

Hasta las últimas décadas del siglo XIX, poco antes de los descubrimientos de Pasteur y Koch, mientras que el anticontagionismo de los médicos liberales radicales alcanzaba el mayor respeto en la comunidad científica, las teorías contagionistas tenían su mayor declinación. En esos días, el desarrollo del microscopio era aún muy limitado y ninguna teoría contagionista resistía la confrontación con los hechos. Además, los postulados anticontagionistas de la Higiene Pública y de la Medicina Social habían fundamentado, de manera exitosa, el desarrollo de la medicina urbana y la creación de la Salud Pública británica.

Paralelamente a esos hechos, los grandes progresos  de las ciencias básicas hicieron ingresar la investigación experimental de laboratorio – matriz de todo el moderno desarrollo científico positivista –a las ciencias médicas, las cuales  inician una nueva etapa de su desarrollo en el mundo occidental . El máximo representante de estos inicios fue Claude Bernard, quien publicó en 1865 su magna obra: Introducción al estudio de la Medicina Experimental. En ella formula las bases metodológicas positivistas de la Medicina Experimental y, además,  introduce la idea del “medio interno”.

Finalmente, desde el año 1875, los descubrimientos de Pasteur y Koch sumados a los avances de la fisiología experimental, comenzaron a desplazar y, luego, provocar el abandono de las viejas teorías anticontagionistas y otras de carácter  precientífica que,  hasta entonces, eran dominantes en las disciplinas médicas.  Nace la Bacteriología, cuyo desarrollo  dio inicio  a la “teoría del germen”, que explica a la enfermedad como el resultado de la agresión directa y unilineal de un agente biológico específico a un organismo humano susceptible.

Las acciones “higiénico-profilácticas” durante este período en el Perú, eran fundamentadas en concepciones anticontagionistas  de la Física  Médica e Higiene Pública, y en normas administrativas de la Policía Médica, análogas a las dominantes en los últimas décadas coloniales. Aunque complementadas y renovadas con las que validaban los efectos patógenos de los gases pútridos   expelidos en el deterioro crítico de las condiciones de vida del ser humano (la “pestilencia de los pobres”).  Los enunciados de la Topografía Médica de Unanue continuaron siendo dominantes en el pensamiento de las autoridades y  los médicos  nacionales. En general, la enfermedad seguía siendo  entendida  como un mal cuyo origen estaba asociado a las variaciones meteorológicas, la acumulación de las inmundicias y pestilencias en el ambiente urbano, así como al comportamiento (antihigiénico e inmoral) de los pobres.  Recién en 1890, la Facultad de Medicina de San Fernando reconocería la validez  de la teoría del germen, con la creación de la Cátedra de Bacteriología y Técnica Microscópica (29).

Sin embargo de la hegemonía – en el escenario oficial sanitario –  de las ideas anticontagionistas, éstas ya eran confrontadas con las ideas contagionistas  en la Sociedad Médica de Lima. Es así, que en el año 1856 se discutía, en esta institución, el origen y el modo de propagación  de un reciente brote de fiebre amarilla en el país; es decir,  si esta enfermedad pestilencial se propagaba por “infección” o por “contagio”. En el primer caso, el elemento trasmisor era una materia o un “miasma”; en el segundo, era el sujeto enfermo mismo, el elemento trasmisor, ya sea por contacto mediato o inmediato.

Dos años antes, en agosto de 1854 se había  fundado la “Sociedad de Medicina de Lima”, a impulsos del Dr. Cecilio Velásquez, con los objetivos de estudiar los problemas de salud nacionales y difundir los nuevos conocimientos médicos, así como de “fomentar la unión entre sus miembros y auxiliarse mutuamente”. Funcionó en dos períodos de 1854 a 1868, el primero, y de 1875 a 1879, el segundo.  El órgano oficial  de la Sociedad fue la Gaceta Médica,  fundada en 1856,  en la que colaboraron los más destacados médicos de la época – entre ellos,  José C. Ulloa, Mariano Arosemena y Francisco Rosas – que regresaban al país, luego de sus estudios en Francia, influidos por ideas científicas  modernas y  positivistas sobre la Medicina y la  Higiene Pública francesas.  

Desde el primer número de la revista Gaceta Médica, (agosto 1856)  esos  médicos mostraron en sus publicaciones  una gran preocupación por el tema de la Higiene Pública.  José C. Ulloa en el artículo La Autoridad ilustrada por la Ciencia aborda el tema; escribiendo que es común observar la falta de higiene en la ciudad, “… la mala construcción de edificios, la viciosa distribución de las aguas, el desaseo de las calles, el uso de acequias descubiertas para la excreción de las aguas inmundas, la mala calidad de los alimentos que se expenden al publico…”; criticando, además,  a los órganos de gobiernos desde el Protomedicato hasta los prefectos por la dejadez de medidas para corregir esta situación los que sólo se preocuparon en caso de epidemias con alguna medida pasajera:  “…la causa fundamental será que por una concentración de poderes en los intendentes y prefectos, y no ser personas conocedoras del  tema  es  imposible  que  atiendan  al  tema,  y  siempre  estos  empleos  están  a cargo de militares”. Reclamando para los médicos conocedores de la salud trabajar para conservar la salud, contribuir con el país en establecer la verdad de la Ciencia, mostrar una preocupación por la descuidada higiene y encargar a la municipalidad el ornato de la ciudad.  Es a través de esta revista – en los años  en que se publicó – que los médicos van a presentar, de manera corporativa, sus propuestas a las autoridades gubernamentales para modernizar  las políticas de higiene urbana  y de sanidad pública (30).

Los argumentos político-jurídicos  y ético-morales utilizados, en este período,   para sustentar normativamente las acciones de sanidad pública se encuentran escritos en los avisos que las autoridades políticas  hacían en el diario oficial El Peruano y en los  considerandos de los dispositivos legales que establecieron las bases de la  nueva organización sanitaria. El primero de los avisos, publicado el 1º de setiembre de 1826, decía textualmente: “De la conservación de la salud pública, depende principalmente la felicidad social. Las leyes más sabias serían superfluas, si dejando de lado la salubridad, no prescribiesen reglas para poner a salvo al común de los males que padece la incuria, o una fatal condescendencia en todo lo referente a la Higiene Pública; o si dictadas una vez no las llevase a cabo para poner en cobro los bienes más preciosos de la humanidad” (31).  

En esa mismo fecha,  en los considerandos del Decreto del Consejo de Gobierno que crea  la Junta Suprema de Sanidad,   se argumenta  que “se carece en el día de leyes sanitarias, cuya importancia es reconocida por todas las naciones cultas”, y que estando tal legislación fuertemente sujeta a la influencia de las “circunstancias locales”, se debe tener especial cuidado en diseñarla con base a la experiencia y la observación, “para no causar perjuicios al comercio, ni a las demás relaciones sociales”, y que los conocimientos requeridos para tal efecto sólo podrán adquirirse mediante la instalación de las Juntas de Sanidad que se ocupen, a la par que desempeñen los deberes más esenciales a la conservación de la salud poblacional, en recoger los datos “para la formación de un cuerpo de leyes sanitarias y examinar los reglamentos adoptados en otros países” (26, 31). 

En realidad, esos argumentos políticos se inspiraban en ideas sustentadas  tanto  en el discurso de los ilustrados peruanos, especialmente Hipólito Unanue,  como en el del  utilitarismo de Benthan. Con relación a los primeros,  éstos  creían que bastaba la fuerza de la razón ilustrada y de la moralidad filantrópica, expresada en las leyes sanitarias,  para que el Estado pudiera garantizar el cumplimiento de la norma política en el campo social. Habían adoptado el ideario y el optimismo de los ilustrados cristianos, expresados en la legislación española de la época.   Por otro lado, desde el  utilitarismo, se entendía  a la salud colectiva como una condición necesaria para el logro de la “felicidad social”,  y a su conservación  como una de las  obligaciones  que el Estado debía garantizar. El logro de la felicidad social justificaría las leyes, las ordenanzas municipales y las regulaciones policiales que los gobernantes peruanos debían  prescribir, para ordenar el comportamiento de los individuos y de la colectividad, en todo aquello vinculado con la conservación de su salud y, por tanto, con el cuidado de la higiene y el orden en su vida cotidiana; aunque, con la advertencia que esas normas  debían  ser aplicadas con prudencia “para no causar perjuicio al comercio, ni a las demás relaciones sociales” (5).

Aquellas ideas centradas en la “conservación de la salud”  de las personas, serían ampliadas en la parte considerativa del Decreto del 24 de junio de 1855 (31, 32), dictado por Ramón Castilla, como Presidente Provisorio  de la República, en el que se ordena establecer en cada capital de Departamento del país un  médico titular. Profesional  que debía cumplir las funciones asistenciales y sanitarias señaladas en la nueva norma: 

“ Que es uno de los más sagrados deberes del Gobierno atender a la conservación de la salud de las poblaciones, por cuantos medios estén á su alcance…  Que para conseguir este objeto conviene establecer  en el centro de cada una de las grandes divisiones territoriales un facultativo que, a la vez de atender inmediatamente al servicios de los hospitales del punto en que resida, vigile sobre los demás del mismo territorio, y sea el órgano seguro para informar al Gobierno y a la Junta Directiva de Medicina sobre los asuntos de su ramo, bajo de responsabilidad por cualesquiera males que á causa de omisión ó ignorancia sobrevenga a los pueblos, con motivo de enfermedades comunes o epidemias de cualquier género..”  (Decreto 24 junio 1855).

La legalización básica  de esta modalidad de gestión se inició con el Decreto Supremo del 1° de septiembre de 1826, “Ley de creación de la Junta Suprema de Sanidad”, Luego,  en la segunda mitad del siglo XIX se ampliaría y se precisaría los alcances de esta norma básica, con las Leyes Orgánica de Municipalidades (1856, 1861), la Ley del Servicio de Médicos Titulares (1872),   el Reglamento del Servicios de Sanidad (1887), y la  Ley Orgánica de Municipalidades de 1892,  aunque manteniendo lo esencial del contenido del Decreto de 1826. Normas que a continuación se presentan.

El Decreto Supremo del 1° de septiembre de 1826 – dictado por Andrés Santa Cruz, Presidente del Consejo de Gobierno, y refrendado por  el jurisconsulto peruano D. D. José M. Pando –  ordena  la creación de los siguientes cuerpos colegiados: una Junta Suprema de Sanidad, en la capital de la República; una Junta Superior de Sanidad, en cada capital de Departamento; una Junta Municipal de Sanidad, en cada población considerable; y,   Juntas Litorales en “los puertos de mar y poblaciones marítimas por donde puedan introducirse contagios de enfermedades exóticas”.

La Junta Suprema de Sanidad, era el cuerpo colegiado de mayor nivel gubernamental en el ramo de la sanidad. Presidido por el Prefecto de Lima, en su condición de funcionario del Ministerio del ramo de Gobierno; en su ausencia, el Protomédico General la presidía; lo conformaban, además: dos profesores médicos, entre los cuales uno de química, y dos propietarios casados y no comerciantes. Como cuerpo colegiado debía reunirse periódicamente para hacer uso de sus atribuciones. Entre las principales: (i) proponer al Gobierno y comunicar, con su aprobación, a las Juntas Superiores de Sanidad todas las medidas extraordinarias que crea oportunas para “prevenir o atajar el contagio”; (ii) la “policía interior” de los hospitales de la capital como también la del cementerio general; (iii) conservar del mejor modo que prescriba el arte “el benéfico fluido de la vacuna”.  En correspondencia con su mayor nivel administrativo, la Junta Suprema tenía, además, las atribuciones siguientes:  nombrar las personas que debían conformar las Juntas Superiores y a los médicos de las litorales;  ejercer la vigilancia inmediata sobre las Juntas Superiores y Litorales;  la superintendencia general de todos los ramos de salubridad pública  (5, 26,32).

Las Juntas Provinciales o  Superiores de Sanidad, debían ser presididas por el Prefecto u otro funcionario provincial o local del Ministerio de Gobierno y Policía, actuando  como Vicepresidente  el Protomédico del departamento (desde 1855, el médico titular) o el médico municipal, cuando fuera el caso; conformadas, además, de: un químico y dos o tres vecinos propietarios, casados y no comerciantes. Tenían que vigilar que las Juntas Municipales cumplieran las reglas generales que – en casos de “infección” o para prevenirla – prescribiera la Junta Suprema, informar a ésta la “topografía médica” del departamento, recibir y distribuir la vacuna a las Juntas Municipales.

Cada una de las Juntas  Municipal de Sanidad,  debía estar constituida por:  el Intendente (más tarde subprefecto), un alcalde, un médico y uno o dos vecinos con iguales requisitos a los que se exigían a los de  las otras juntas. Debía cuidar que se cumplieran las medidas de salubridad y de control de las “enfermedades contagiosas” enumeradas en la norma; asimismo, debía informar inmediatamente cuando “se descubran algunos indicios de peste, epidemia o epizootia”, para que la Junta Suprema expidiera las “ordenes convenientes”. La misma norma  precisaba que los “agentes de policía, y todas las demás autoridades locales impartirán todo su auxilio a los miembros de la Junta Municipal , siempre que lo requieran para el cumplimiento de sus funciones.

Finalmente, el Decreto de 1826 señalaba las disposiciones, vinculadas a la cuarentena y al aislamiento, que debían cumplir las Juntas Litorales, cuya composición no discrepaba con lo dispuesto para las Juntas Municipales.   

Los funcionarios del Ministerio de Gobierno y Policía – prefectos, intendentes o gobernadores – presidían las Juntas de  Sanidad,  en  tanto éstas estaban ubicadas  en   el ámbito político-administrativo de dicho Ministerio: el mantenimiento de la higiene, el orden y la seguridad en el espacio público. Sin embargo, la Junta Suprema de Sanidad  debía recibir, para una mejor toma de decisiones sanitarias,  el apoyo técnico  del  Protomedicato. Al desactivase el Protomedicato, fue reemplazada en esta función  por  la Junta Directiva de Medicina;  la cual,  a su vez, fue desactivada  el año 1856, siendo  reemplazada en la misma función  por la Facultad de Medicina de San Fernando (5, 26).

Todos los testimonios de esos años informan sobre la discontinuidad y la inoperancia que caracterizaron a las Juntas que se llegaron a organizar con la Ley de 1826. Es así, que  en enero de 1849, el Gobierno tuvo que ordenar la reorganización de las Juntas de Sanidad que habían entrado en un total colapso. Los siguientes años,  no obstante la relativa estabilidad política del país , las Juntas reorganizadas en 1849  no pudieron mantener, siquiera, la continuidad de su funcionamiento. En  septiembre de 1859 y en febrero de 1868, la Junta Suprema y las Juntas Superiores debieron ser nuevamente restablecidas. Además, cuando funcionaban, sus  atribuciones no eran suficientes para atender las crecientes necesidades de atención sanitaria,

La discontinuidad y la inoperancia de las Juntas, fue consecuencia de la interacción de varios factores exógenas y endógenos. Entre los primeros, se pueden destacar:  la fragmentación social y la anarquía político-.administrativa, o la pugna política , que impidieron la continuidad de toda política gubernamental   y la estabilidad de los órganos de la administración pública. Y entre los endógenos:  la escasez de recursos propios y de los asignados a las Juntas por el Gobierno; la  concepción “policial” de la Sanidad y la inestabilidad en el cargo de los funcionarios del Ministerio de Gobierno que presidían las Juntas; así como, los derivadas de la debilidad operativa intrínseca de toda organización colegiada, en las que predominan los elementos no técnicos.

La primera disposición para el establecimiento sistemático y permanente de  un Servicio de funcionarios civiles permanentes responsables del cuidado médico de la población, se encuentra en el Decreto Dictatorial de 24 de junio de 1855, en el que se ordena establecer en cada capital de departamento del país un  médico titular, “dependiente de la Junta Directiva de Medicina y de la autoridad política correspondiente”. Las principales obligaciones de este funcionario eran: asistir personalmente los hospitales de la capital del departamento y constituirse personalmente en los lugares donde se produjeran epidemias, para realizar las acciones de control necesarias. Además, eel médico titular era miembro de las Juntas Superiores o Municipales de Sanidad. 

Diecisiete años después de esa primera disposición, por Ley del Congreso del 22 de agosto de 1872 fue puesta en vigencia  la Ley de Creación del Servicio de Médicos Titulares, donde se prescribe  que en cada una de las provincias de la República habrá un médico titular, a cargo del presupuesto del Concejo Municipal Departamental. Luego, se precisaría, en sucesivas resoluciones supremas, que era de competencia de ese Concejo Departamental el nombramiento de los médicos titulares, la vigilancia del cumplimiento de sus deberes y el abono de sus haberes.  Sin embargo, esta Ley sólo pudo ejecutarse parcialmente, debido a que  su cumplimiento  exigía la previa y apropiada existencia de condiciones financieras, organizativas y, especialmente, de médicos dispuestos a ejercer su profesión fuera de la ciudad de Lima.

Posteriormente,  con la formalización  del Servicio General de Sanidad en el año 1887, los médicos titulares pasaron a formar parte de los servicios de sanidades departamentales y provinciales; aunque, el pago de sus haberes, así como  el de las obstetrices  titulares pasaron  a estar a cargo de las nuevas Juntas Departamentales creadas por la Ley de Descentralización Fiscal de 1886. En esencia, esta ley establecía que en adelante cada departamento debía recaudar sus propios ingresos y ejecutar su propio gasto fiscal.  Finalmente, el 15 de mayo de 1896  sería aprobado, por el recién creado Ministerio de Fomento, un nuevo Reglamento de Médicos Titulares que nunca llegó a ser aplicado de manera apropiada. 

En 1884, las críticas a las limitaciones e insuficiencias a la organización  de las Juntas de Sanidad, establecidas por el Decreto Supremo del 1° de septiembre de 1826, dio comienzo  a un proceso  de reorganización de dichas Juntas.   El Reglamento General de Sanidad de 1887, fue aprobado, entonces,  para modificar y precisar la organización y funcionamiento de las Juntas de Sanidad. Con esta pretensión, es que  definió formalmente el llamado SERVICIO GENERAL DE SANIDAD. Organización estatal entendida como una red nacional de servicios  que funcionaba  con una Junta Central que no sólo era  la corporación superior consultiva  del Gobierno Nacional en el ramo de la sanidad, sino que también estaba encargada de dirigir la ejecución de los servicios sanitarios, para lo cual tenía bajo su dependencia a las Juntas Departamentales y las Juntas Municipales Provinciales de Sanidad  (5, 26, 32).  El Servicio General de Sanidad, además, estaba conformada funcionalmente por el Servicio de Sanidad Marítima y el Servicio de Sanidad Terrestre, cada uno de ellos con organización y personal propios.

La Junta Central del Servicio  General de Sanidad era presidida por el Ministro de Justicia, Instrucción y Beneficencia y conformada, además, por otros 18 miembros que ocupaban cargos “concejiles i honoríficos”. Entre los principales estaban el Prefecto de Lima, el Decano de la Facultad de Medicina, el director de la Beneficencia de Lima, el Jefe de la Sección de Marina del Ministerio del ramo, el Prior del Consulado, el Alcalde Municipal de Lima; los catedráticos de Higiene, de Medicina Legal y de Farmacia de la Universidad San Marcos, el Director General del Ministerio de Beneficencia, que actuaba como Secretario de la Junta, y otros.   El órgano consultivo de la Junta Central era la Facultad de Medicina (5, 26).

Además, se precisó en la nueva noma que los Servicios Municipales de Sanidad estaban   a cargo de las Juntas Sanitarias Provinciales, bajo la dependencia directa de la Junta Central.  Sus funciones estaban precisadas en la Ley de Municipalidades y debían dar cuenta a la Junta Central de todas las ordenanzas y reglamentos que expidiera “para el mejor servicio higiénico de la provincia” (5, 26).

Desde 1887 las Municipalidades debían ejercer sus funciones, en el campo del cuidado de la salud, siguiendo los procedimientos señalados en el nuevo Reglamento General de Sanidad. En las Municipalidades de las capitales de departamentos, estas funciones debían ser ejecutadas, siempre bajo la dependencia de las Municipalidades, por las Juntas o Comisiones organizadas y reglamentadas por aquellas, conforme a sus recursos. En las demás capitales de provincia o de distrito, el Servicio estaba a cargo de las mismas Municipalidades y su Comisión de Higiene. Pero, en la realidad administrativa municipal nacional estos procedimientos solo pudieron aplicarse parcialmente en Lima y en algunas de las principales ciudades del país.

El 14 de octubre de 1892 se dicta la Ley Orgánica de Municipalidades,  que norma  la administración local de la República, en cumplimiento  del artículo 118º de la Constitución de 1860: “Habrá Municipalidades en los lugares que designe la ley, la cual determinará sus funciones, responsabilidades, y calidades de sus miembros”. La Sanidad Municipal debió adecuarse, entonces,  a lo dispuesto en la nueva Ley Orgánica de Municipalidades.

 En el art. 77° de esta norma se señalan las atribuciones de los Concejos Provinciales en: el cuidado del aseo y de la salubridad; de la provisión y la conservación de los manantiales, fuentes o depósitos de agua y a la distribución de ésta, cuanto sean de uso común; de los lugares comunales, como mercados, mataderos, abrevaderos, etc.; de la conservación y propagación del fluido vacuno; así como de la expedición de los reglamentos de policía municipal. En el art. 93º de la misma Ley, se establecen las atribuciones del Inspector de Higiene y del Inspector de Vacuna de los servicios de salud municipales. Por último, en su art. 100º se prescribe que entre los gastos municipales provinciales, de forzosa inclusión en el presupuesto, están los que demande el sostenimiento de los hospitales que se costeen con rentas provinciales, la conservación y propagación del fluido vacuno y en general todos los concernientes a la higiene pública.

Con fecha 3 de enero de 1896 se promulgo  en el Congreso, la Ley sobre vacunación y revacunación obligatoria de todas las personas en el ámbito territorial del pais; y se encomendó a los Concejos Provinciales esta responsabilidad, incrementando el numero de vacunadores, consignándose una subvención anual de diez mil soles al “Instituto Vaccinal de Lima”, encargado de producir el fluido vacuno necesario.  Instituto organizado mediante Decreto Supremo de 29 de mayo de 1896, en reemplazo del modesto “Establo Vaccinicus Animal”  de la Exposición establecido desde 1883 por la Municipalidad de Lima.

El Instituto  asumió obligaciones relevantes para la producción y distribución de  vacuna animalizada en todo el país, de acuerdo a las prescripciones de la ciencia, Entre ellas,  enviar   a las Prefecturas de todos los departamentos la cantidad de vacuna necesaria. De esta manera,  iba a quedar abandonada la inoculación vaccinal de brazo a brazo, “que tanto peligros entrañaba, desde el punto de vista de la transmisión de diversas enfermedades”.

No obstante el restablecimiento formal, desde 1856, de las municipalidades como una,  instancia de autoridad policía-administrativa local,  su imperfecta organización y falta de recursos no permitieron a la gran mayoría de las administraciones locales, dar a sus servicios de sanidad el impulso necesario. Estando tales servicios reducidos, aún en la capital del país, a lo más elemental e indispensable. Con excepción del servicio  de vacuna, que se prestaba de manera más o menos constante, aunque sin la debida regularidad y eficacia,  todas las demás acciones se encontraban en el mayor abandono, a menos que se estuviera en tiempos de pandemia o de amenazas de su importación, en cuyo caso se reunía la “Junta Municipal de Sanidad” siempre en receso, para dictar las medidas de protección correspondientes. Pero éstas no tenían gran efectividad debido a que no se contaban con los medios materiales necesarios, ni el personal organizado y experimentado para una aplicación apropiada. .

En realidad, las Municipalidades sólo llegaron a crearse  como  organismos  de administración local a mérito de la Ley de Descentralización Administrativa del 9 de abril de 1873, que estableció los Concejos Departamentales y los Concejos Provinciales y Distritales.  En esta ley, se señala como atribuciones de los Concejos Provinciales la reglamentación, administración de los servicios de aseo y salubridad públicos; además, se indica como funcionarios de sanidad locales a un inspector de higiene y vacuna en los Concejos Departamentales y otro en los provinciales (5, 26).

Para cumplir con sus responsabilidades en el campo de la protección del ambiente, la Municipalidad de Lima realizó varias tentativas, especialmente después de la reforma administrativa de 1872. Así fue como en 1873 dictó la primera Ordenanza de Policía Sanitaria de la provincia, que estableció el Servicio de Higiene Pública del Concejo Provincial de Lima, el cual puede considerarse como un serio ensayo en este campo de la administración local.

Ese Servicio fue el de mayor desarrollo en el país; su Inspección de Higiene llegó a disponer de cinco médicos sanitarios distribuidos en los cinco cuarteles en que estaba zonificada la provincia de Lima en esos años. En su organización se distinguían tres secciones: el servicio de vacuna; el Laboratorio Municipal y servicio químico; y, el laboratorio Metereológico. Sin embargo, no pudo disponer de recursos materiales suficientes para garantizar un nivel aceptable de atención sanitaria. En la práctica apenas pudo extenderse a la vigilancia del cumplimiento de las reglas higiénicas del Reglamento de Policía Municipal, las cuales dejaban mucho que desear. No había una inspección permanente de los comestibles y las bebidas, ni la necesaria inspección de establecimientos públicos e industriales; careciéndose totalmente de personal profesional especializado en el trabajo sanitario [

Hacia mediados del siglo XIX, la preocupación por desaparecer las basuras y erradicar los focos de contaminación de la ciudad de Lima se agudizó. Los médicos empezaron a resaltar la necesidad de atender no sólo el aseo público, sino también indagar en las condiciones higiénicas al interior de las viviendas. Las autoridades gubernamentales, haciendo eco de estos reclamos y «…con el objeto de sistematizar la higiene pública en el país» emitieron un decreto permitiendo a los médicos emprender inspecciones sanitarias al interior de los domicilios. La Municipalidad de Lima  por su parte, instaló un servicio gratuito de visitas médicas domiciliarias. La lectura de los reportes y que se conservan en el Archivo de la Municipalidad de Lima, elaborados por los médicos que ingresaban a las viviendas es sumamente interesante, pues arroja muchas luces acerca de la forma en que la población atendía su higiene personal, de las costumbres sanitarias de las familias y de las condiciones higiénicas de las viviendas. Asimismo, estos documentos son un punto de encuentro entre las normas sanitarias y las prácticas comunes de la gente corriente. Lo que resaltan estos informes médicos es el hacinamiento, la precariedad y pobreza de las viviendas y la acumulación de basuras; la poca ventilación e iluminación de los cuartos; y, lo poco aislados que estaban los enfermos (las visitas se realizaban especialmente en épocas de epidemia), quienes compartían los mismos espacios que el resto de los familiares (algo considerado especialmente peligroso para el caso de las enfermedades contagiosas). Los médicos estaban autorizados a realizar fumigaciones y a trasladar a los enfermos hacia los lazaretos, con o sin el consentimiento de las familias (5,  26).

La Municipalidad de Lima, a través de los Celadores Municipales de Cuarteles, se comprometía a velar por el buen funcionamiento del servicio de la Baja Policía, y estaba entre los derechos y deberes de la Corporación Municipal el despojar de la contrata a los subastadores que no cumplieran eficazmente con su labor. La Baja Policía era un servicio municipal puesto en contrata pública. La subasta se hacía por distritos, y quienes obtenían la licitación se comprometían a «barrer perfectamente todos los días las calles»; a mantenerlas «en perfecto estado de aseo»; a recoger diariamente «todas las basuras, inmundicias y animales muertos»; y a «secar los aguasales» provocados por el desborde de las acequias. Cuando no se lograba subastar algún distrito, era la misma Municipalidad la que asumía la administración del mismo (5,  26).

Sin embargo de ser una responsabilidad compartida, el control de la Baja Policía fue uno de los temas más sensibles en la relación entre la Municipalidad y la Prefectura. La Prefectura reclamaba para si el derecho de supervisar a los subastadores de la Baja Policía, e intentaron en la práctica actuar de tal modo, imponiendo multas si es que el recojo de la basura no se cumplía de modo cabal. La Prefectura, asimismo, hizo públicas sus críticas a la Municipalidad, enviando constantemente negativos informes a los principales diarios (5,  26).

Por otro lado, la documentación referente a los nacimientos, defunciones y matrimonios estaba a cargo, desde la época colonial, a cargo de las parroquias. Aunque el Código Civil de 1852 y la Ley de Municipalidades dispuso que  los registros civiles fueran de responsabilidad de la Municipalidades, ello nunca se concretó a nivel nacional, debido a la oposición de la Iglesia y a  la debilidad extrema de las municipalidades al interior del país. Por lo dicho, la  información epidemiológica disponible durante este período  fue –  al igual que en la colonia –  escasa en la ciudad de Lima y casi inexistente en el resto del país. No obstante esta situación estadística, era evidente para las autoridades sanitarias la mayor importancia de determinados problemas de salud, así como la deficiente respuesta a los mismos de parte de las Juntas de Sanidad (5, 26).

En la realidad colonial, al igual que en España, la asistencia social fue fundamentalmente de origen privado y religioso. Para la moral cristiana, la “caridad” es la mejor  de las virtudes y, con relación al prójimo, es un sentimiento generalizado de benevolencia para con los otros. Sentimiento que se fundamenta en el deber moral de amar al prójimo como a nosotros mismos. Los actos de caridad  para el prójimo se llaman, por esa razón,  “obras de misericordia”.

En esas circunstancias, la provisión de servicios médico-hospitalarios y de asistencia social de mendigos o enfermos incurables no estaba a cargo  del Estado colonial, el cual sólo se limitó a una política de apoyo y regulación de  las iniciativas privadas, tanto de laicos como de religiosos, mediante el aporte de recursos y la aprobación de las obras de beneficencia o filantrópicas. Sin embargo, esto no significó la inexistencia de una preocupación de la Corona por eliminar la mendicidad y por atender a enfermos comunes o terminales (27) .

Preocupación que se manifestó  tempranamente en una Real Cédula de la Corona Española (1541) se la que se ordenaba a las autoridades coloniales establecer hospitales en todo pueblo de españoles o indios, fundados o por fundar, “donde sean curados lo pobres enfermos y se ejercite la caridad cristiana”; aunque sin asumir directamente la ejecución de las obras y la administración de la asistencia  que se efectuaba en los hospitales o “casas de misericordia” de la época (hospitales; asilos para niños, mujeres y ancianos).

Se consideraba, de esa manera, que  la caridad impulsaba a los miembros de la Iglesia militante a dedicarse a los menesteres de la asistencia social. Haciendo referencia tanto  a los religiosos (órdenes hospitalarias, prelados diocesanos y doctrineros), como a los laicos (“benefactores”, cofradías o hermandades). Las “casas de misericordia” se fundaban, generalmente, por el deseo, el trabajo y los aportes voluntarios de algún benefactor,  personaje o vecino pudiente. Sin embargo, por tal razón, no era infrecuente que tales establecimientos se empobrecieran luego de la muerte del benefactor fundador y, eventualmente, desaparecieran (27).

En resumen,  aquellas obras y acciones  de asistencia social no surgían en el Perú  colonial como consecuencias de un programa gubernamental de justicia  social distributiva, ni de instancias administrativas públicas, sino de un sentimiento de caridad cristiana que se hacía apremiante, en un contexto de religiosidad creciente. La importancia de esta asistencia  era tanta que, por ejemplo, en Lima llegaron a haber casi tantos hospitales y establecimientos de caridad  como templos.  En palabras de Casimiro Ulloa (33) : “Las instituciones caritativas en el Perú (…) tuvieron su origen en la caridad privada que no sólo las fundó, sino que las proveyó de todos los medios necesarios para su subsistencia y progreso”. Respecto de estas iniciativas particulares la Corona se reservaba una simple relación de amparo y supervisión y, ocasionalmente, hacía aportes de la hacienda real.

Los problemas económicos de las hermandades y cofradías coloniales, durante los últimos años de la guerra independentista, habían creado  una  situación crítica en los establecimientos de asistencia social administradas por aquellas. Para enfrentar esta situación, el 30 de junio de 1826, por Decreto del Consejo de Gobierno presidido por H. Unanue, se creó la Dirección General de Beneficencia, adscrita al Ministerio de Estado en la rama del Interior. El Decreto ordena que las “casas de misericordia” de la ciudad de Lima (hospitales, hospicios, casas de huérfanos o de amparadas, cementerios, etc.),  queden sometidos a la autoridad directa del Gobierno Nacional, mediante dicha Dirección General. El Decreto fue seguido de una reglamentación sobre la participación en los hospitales de las congregaciones religiosas (juandedianos y betlemitas): los hermanos de las cofradías fueron excluidos de la administración. Los resultados de esta experiencia de estatización de la asistencia social  fueron desastrosos tanto desde el punto de vista económico como administrativo. Ocho años después de su creación la Dirección General de Beneficencia fue desactivada ( 5, 36).

El 12 de junio de 1834 el Presidente Provisorio de la República, Luis José de Orbegoso, expidió un Decreto Supremo que creó la Sociedad de Beneficencia de Lima, prescribiendo que la constituyesen cuarenta vecinos notables de la capital, solventes económicamente y que dispusiesen de tiempo para inspeccionar directamente  el funcionamiento técnico y administrativo de las “casas de misericordia”. Posteriores cambios reglamentarios de esta  institución ampliaron sus atribuciones, rentas y el número de sus miembros que llegaron, desde 1865, a cien socios. Éstos se organizaban en dos Juntas: una general, conformada por el total, y otra denominada “Comisión Permanente”, que era la gubernativa y ejercía la superintendencia correspondiente. Creación y organización  inspiradas en la experiencia positiva de sociedades  filantrópicas y humanitarias que aparecieron  en Europa durante los siglos XVIII y XIX y que promovían la participación de los ciudadanos en asuntos de interés público. En efecto, cada ciudad europea importante poseía una sociedad de beneficencia en la que distinguidos miembros de la alta sociedad velaban por el bien funcionamiento de hospitales, hospicios, asilos, cementerios (38). 

Con relación a las beneficencias en el interior del país, el 17 de Setiembre de 1836, mediante Decreto expedido por el Protector  Mariscal Andrés de Santa Cruz, se dispone –  ampliando los alcances del Decreto de 1834 –  que  esas instituciones   se implanten en las capitales de Departamento. Luego, por  Decreto Supremo del 25 de abril de 1837, se  dispuso que se establezcan comisiones de beneficencias en todas las poblaciones en donde existían colegios.  A partir de ese año de 1837  se irían creando entidades benéficas en las principales ciudades del país,  que fueron constituidas de manera similar a la de Lima, aunque se regían de acuerdo a sus particulares reglamentos. Además, el 28 de octubre de 1848, se crearon los Juntas de Beneficencias Provinciales en las capitales de provincia, cada una constituida por cinco miembros; cada una de ellas sometida a la política provincial correspondiente (5). 

El 2 de octubre de 1893, al final del gobierno de Cáceres, se promulgó la primera Ley sobre Sociedades de Beneficencia de la República, que clasificó dichas sociedades en públicas y privadas, así como precisó sus objetivos que, en todos los casos, debían ser de apoyo y de protección de los desvalidos. Clasificó como públicas a las fundadas, sostenidas o fomentadas por el Estado y por las autoridades departamentales o municipales y a las declaradas como tales por el Gobierno, y les otorgó la calidad de personas jurídicas; y sólo ellas podían adquirir por donación o testamento, bienes raíces o rentas perpetuas para su mantenimiento  (5, 36).   

De esta manera, el  Estado Peruano  delegaba formalmente la gestión de las acciones asistenciales  públicas (incluyendo las hospitalarias)  a las  Sociedades de Beneficencia de las ciudades, reservando las acciones “profilácticas” de la salud para  las Juntas de Sanidad gubernamentales. Por otro lado,  los asuntos gubernamentales relacionados con la regulación de la Asistencia Pública  estuvieron a cargo de las autoridades de la  rama de Beneficencia, primero, del Ministerio de Instrucción Pública, Beneficencia y Asuntos Eclesiásticos y, luego, del Ministerio de Justicia, Instrucción, Culto y Beneficencia.

No obstante de lo que sucedía en el Perú, desde la Revolución Francesa, la idea central que legitimaba la Asistencia  Social había cambiado en el mundo occidental: las ideas de  “caridad religiosa” y de “caridad privada o secular”, habían sido desplazadas por la de “obligación  del Estado”. En la segunda mitad del siglo XIX, los diccionarios  de Economía Política  definían a la Beneficencia Pública como “la caridad en el ejercicio de la cual interviene una autoridad pública en nombre del Estado, de la comunidad o de cualquier otra división territorial, sea para suministrar los fondos, sea para organizarlos, o distribuir los socorros”. Por otro lado, el abad Cartón la definía de manera más amplia: “el poder humano imponiendo un acto que la sociedad ha debido practicar por deber religioso: es la contribución legal, en lugar de la  voluntaria o meritoria; es el impuesto en lugar de la virtud”. En algunos países y en esos años, por ejemplo en Inglaterra, donde todo ciudadano estaba obligado a pagar un impuesto para el pobre, la Asistencia Social se ajustaba más a esa segunda definición.

Por su parte, J. C. García (34)  interpreta, desde un punto de vista sociopolítico,  el origen en América Latina de aquel desplazamiento de lo religioso por lo público,  opinando que  expresaba un cambio en los valores ideológicos asociados con la atención del indigente: “El Estado precapitalista de las primeras décadas de la independencia (…) no intenta alterar en su esencia la concepción de beneficencia (que permanece siendo caritativa, respondiendo a una visión religiosa del mundo). Sin embargo, por parte de la burguesía urbana se entabla una larga y tortuosa lucha por quitarle al poder religioso el control de las instituciones de beneficencia. Así, en varios países las sociedades secretas impulsaron la beneficencia, junto con la educación, como un arma de lucha ideológica”.

En nuestro país, la legitimidad de las políticas que orientaban las normas que regulaban las Sociedades  de  Beneficencia estaban más de acuerdo con ese sentido precapitalista, aunque con algunas observaciones. Es así que en el Decreto de 28 de septiembre de 1826, aprobado por el Ministerio a cargo del ramo de Negocios Eclesiásticos, se ordena la supresión de conventos, para reorientar la aplicación de sus bienes y rentas a objetos de instrucción y de beneficencia. En opinión de Paz Soldán: “Nacionalizados apresuradamente los servicios de asistencia, comienza la República experimentar los postulados que venía de la Europa liberal. El 30 de junio de 1826, la Beneficencia queda sometida a la autoridad directa del Estado (…)  en 1834, se crea la primera Sociedad Pública de Beneficencia Pública de Lima (…) Con estas Sociedades comienza, efectivamente, un nuevo sistema de organización de los socorros públicos en el Perú (…)  las Sociedades de Beneficencia republicanas, fueron un híbrido que nació de la Caridad languidecerte de la Colonia y del ímpetu juvenil del Estado republicano” (35).

Asimismo,  al iniciarse la República se había instituido formalmente el régimen de la igualdad civil en el país y, en consecuencia no podían persistir “las diferencias de castas que instituía toda la legislación colonial”. Por ello, la primera reforma introducida en el  ejercicio de la asistencia social hospitalaria, fue su sujeción a un régimen común. De este modo, sus hospitales no fueron ya de españoles, de indios o de negros, sino de todos los solicitantes de sus servicios.

No obstante esos argumentos “híbridos” de legitimación de la asistencia social, en el inicio de la segunda mitad del siglo XIX, la distribución y los destinatarios finales de los recursos financieros de la Beneficencia Pública de Lima comenzaron  a ser temas de debate público. Aspectos importantes de este debate, son planteados en 1856 por Casimiro Ulloa (36)  cuando propone, desde un enfoque político liberal, establecer límites a la caridad pública, afirmando:

“La caridad pública mal dirigida o demasiada extensa puede ser un peligro para el orden moral y político. Para convenir en la evidencia de este principio, basta traer a la memoria el modo como los socialistas comprenden la Beneficencia Pública, y los males sociales que ocasionaría la realización de sus doctrinas. Aún sin dejar de reconocer como un derecho la Beneficencia Pública, su ejercicio podía ser perjudicial a la sociedad: para que sea eficaz y laudable es necesario que sea prudente; que no sea como se le ha llamado, una prima a la improvisación y a la pereza, un estímulo a la ociosidad y a la multiplicación de la clase pobre (…) de aquí la necesidad de encerrarla en ciertos límites, y de someter a su aplicación a condiciones que neutralicen, en cuanto sea posible, las tendencias que a veces se desenvuelven en ella, alejándola de su objeto (…) Nuestro propósito es solicitar únicamente (…) ciertas  disposiciones reglamentarias que reduzcan el número de personas que demanden sus socorros, de manera que se hagan más provechoso para aquellos que tienen de ellos verdadera necesidad (…) la indigencia es la única que tiene derecho a sus auxilios: la Beneficencia no deberá, pues, dar entrada en sus establecimientos más que a las personas que comprueben suficientemente su estado indigente (…) disminuirán el número de los que solicitan sus socorros y restringirán su acción dándole por lo mismo más eficacia” (36) .

No obstante el comentario efectuado por Ulloa en 1856, en la Memoria de 1880 las autoridades de la Sociedad de Beneficencia de Lima, en plena guerra con Chile, habían insistido en que el papel de la Beneficencia está sustentado en el “consuelo dulcísimo de la caridad cristiana”,  en el “alivio de las desgracias públicas”. Señalándose, además, que pese a  los problemas materiales que enfrentaba, seguiría realizando su obra en “el expósito y el huérfano, el ciego y el mendigo inválido, el enfermo común, la parturienta vergonzante,  el incurable y el insano, la mujer pobre, la decrepitud y la vejez, la ignorancia de la niñez destituida de recursos y otras muchas desdichas que forman parte del obligado cortejo de la miseria humana”.  Algunas décadas más tarde se promulgaría la Ley de las Sociedades de Beneficencia de 1893, donde se precisa que sus objetivos debían ser únicamente el apoyo y la protección de los desvalidos del país (36).

Como consecuencia de la situación creada por la independencia y del inicio del secularismo en el país se presentó el problema de la escasez de personal religioso para las actividades caritativas de la Iglesia Católica. Problema que comenzó a ser resuelto a partir de 1858, cuando con la llegada de la congregación de las Hijas de la Caridad, la administración de la mayoría de hospitales y obras de asistencia social comienza a ser asumida por congregaciones religiosas provenientes en su gran mayoría del extranjero y que, una vez instaladas en el país, emprenden una diversa gama de actividades filantrópicas (8). Como consecuencia de aquella delegación y de esta administración persistirían  en el Perú, hasta las primeras décadas del siglo XX, organizaciones fruto de la caridad cristiana administradas con criterios confesionales antes que técnicos(5, 29). .

Entre 1858 y 1895 llegaron al país más de diez órdenes religiosas, las que, además de  atender importantes hospitales u obras sociales dedicaron gran parte de sus esfuerzos a la fundación de nuevos hospitales, obras asistenciales y escuelas. De las órdenes  que fundaron nuevos colegios entre 1850 y 1895, vale la pena destacar a las  religiosas de los sagrados corazones, los jesuitas y los salesianos (38). Algunos de los centros educativos más importantes de nuestro país fueron creados en esos años: el Colegio de Nuestra Señora de Belén (1849); la Escuela Normal de Varones (1878), de los jesuitas, que luego se conocería como el Colegio de la Inmaculada; y, los colegios de los salesianos de Breña (1888)  

Paralelamente a esas acciones eclesiásticas, aparece un nuevo grupo de organizaciones sociales. En el año 1860 se funda la Fraternal de Artesanos de Auxilios Mutuos, la primera mutual de la historia peruana. Desde entonces y en ausencia de un sistema de seguridad social apropiada, otras asociaciones del mismo tipo fueron creadas como resultado de la necesidad de trabajadores industriales, de protegerse y prestarse auxilio mutuo en caso de enfermedades, accidentes de trabajo o fatalidades imprevistas. En los años siguientes, estas sociedades mutuales, una especie de seguro social comunitario, proliferaron; llegando a tener un poder económico y político significativo (39).

Alemania se convirtió en el primer país del mundo en adoptar una política  de seguro social. Combinando el programa de indemnización a los trabajadores creado en 1884, con   el seguro de  “enfermedad” formalizado el año anterior, se dio a los trabajadores alemanes un completo sistema de seguridad de los ingresos basado en los principios del seguro social. Las motivaciones del canciller alemán Otto von Bismarck para su adopción, fueron promover el bienestar de los trabajadores –a fin de que la economía alemana siguiera funcionando con la máxima eficiencia– y eludir la demanda de opciones socialistas y social-demócratas más radicales: “es necesario un poco  de socialismo, para evitar tener socialistas”.

Jorge Basadre (1) señala a Paulino Fuentes Castro como el primer peruano que escribió sobre seguros para obreros. Fue en el periódico Nuevas Hojas para el Pueblo, editado en 1889. Planteó ahí la tesis de que era necesario introducir un sistema económico en las clases obreras que las hiciera conservadoras de su propio bienestar y que las resguardasen de la miseria, “asegurándoles días de consuelo para la vejez”. Como pensaba que no era viable dejar al Gobierno esta obra, Fuentes pedía que fuese iniciada reformando las sociedades de auxilios mutuos y organizando cajas de ahorro especiales por iniciativa particular y con el apoyo de pequeños capitales. Después de sustentar su iniciativa, hacía notar que en un mensaje del Emperador de Alemania al Reichstag se había recomendado la sanción de leyes sobre seguros para obreros.

De acuerdo a la opinión de  Sinesio López (40), el Estado Preoligárquico peruano del siglo XIX  no tuvo un definido cuerpo organizativo ni una vertebración institucional suficiente para cumplir sus funciones básicas vinculadas con el bien común. Los intereses públicos no estaban separados de los intereses privados: existía una tensión entre el patrimonialismo de los caudillos y los poderes semifeudales del gamonalismo. Con la excepción de algunas ciudades, los caudillos no tenían una relación directa con la población sino que su poder estaba mediado por los gamonales y los poderes locales que mantenían relaciones de servidumbre y de favores y de lealtades con la población que estaba bajo su propiedad o dominio.

Ese Perú  del siglo XIX no tuvo una élite vigorosa y unificada ni instituciones políticas y estatales que reemplazaran de manera apropiada a las  que había organizado el orden colonial. Los criollos no lograron constituir una élite alternativa a la élite colonial ni tuvieron, por eso mismo, la capacidad de crear las instituciones necesarias que contribuyeran a la organización de una relación directa, centralizada y personal  de la autoridad estatal y al establecimiento de un orden político estable.

El tránsito del Perú preoligárquico hacia el inicio de  una “República Aristocrátic” fue precedida por una corta pero sangrienta guerra civil 1884-1885 que puso fin al segundo militarismo, el cual había controlado el escenario político de manera autocrática desde el término de la  guerra del Pacifico. El triunfo de Piérola y sus montoneros sobre Cáceres en esta guerra civil puso de manifiesto la perentoria necesidad de la transformación del obsoleto y deficiente régimen militarista por un nuevo orden político, económico y social y significó, en cierta manera, el renacimiento de la oligarquía costeña y el fortalecimiento del gamonalismo serrano.

El gobierno de Piérola, entre 1895 y 1899, vendría a ser  el del tránsito del dominio autoritario del militarismo en el escenario político del siglo XIX a la  hegemonía de la oligarquía y el segundo civilismo en las dos primeras décadas del siglo XX,  durante la llamada “República Aristocrática”.

Todos los testimonios de esa época coinciden en criticar duramente la precaria continuidad operativa  y, por tanto, la nula o escasa eficacia de esta modalidad colegiada  de organización del cuidado de la salud, en el ámbito político-administrativo, primero,  del Ministerio de Gobierno y Policía; y, luego, del Ministerio de Justicia, Instrucción y Beneficencias. Al respecto, debemos recordar que recién durante el régimen patrimonialista castillista se pudo comenzar a establecer una administración pública nacional sobre  bases relativamente estables.

En la realidad peruana de gran parte del período, de manera distinta a la intención de su norma de creación, la Junta Suprema de Sanidad sólo funcionaba eventualmente, ante el peligro inminente de una “epidemia pestilencial”, especialmente de fiebre amarilla. Además, solo pudieron establecerse Juntas Superiores y  Municipales en algunas provincias y distritos, así como nunca se logró el  funcionamiento continuo de éstas,  en el caso que se llegaran a establecer. Asimismo,  cuando las Juntas llegaban a funcionar  carecían de los recursos indispensables para cumplir con las funciones asignadas, más aún ante los problemas crecientes que generaban la ampliación del comercio internacional y la siempre difícil situación nacional.

Como respuesta a esa difícil situación,  durante el gobierno de Iglesias,  la misma Junta Suprema de Sanidad acordó por unanimidad – en su sesión de 18 de marzo de 1884 – que el Reglamento Sanitario de setiembre de 1826 fuese modificado, por adolecer de vacíos y defectos que era indispensable llenar y subsanar. Días después, la misma Junta solicitó a la Facultad de Medicina de San Fernando nombrara una Comisión que se  encargara de la elaboración de un nuevo Reglamento General de Sanidad. Aceptando la solicitud, la Facultad nombró la Comisión que fue    conformada por los profesores Casimiro Ulloa (presidente),  Manuel Camilo Barrios y Julio Becerra. La Comisión entregó, el 30 de junio de 1884, al Decano  el Proyecto de Reglamento,  para su remisión a la Junta Suprema. Al entregar el resultado del trabajo encargado, la Comisión (41) hacía el siguiente comentario, donde enfatizan los conflictos entre los intereses sanitarios y los comerciales e industriales:

“Haciendo justicia al renombrado estadista, autor del Reglamento de Sanidad de 1826, el jurisconsulto peruano D. D. José M. Pando, cuya obra parece haberse adelantado a su época, ese reglamento no puede hoy llenar todas las exigencias ni de la administración, ni de la ciencia…En la ciencia se han operado grandes revoluciones en las ideas y en las doctrinas… , por el mejor estudio de todas las enfermedades, especialmente de sus causas, así como de los agentes higiénicos y de sus más ventajosas modos de aplicación, que se traducen en nuevas instituciones y prácticas… De aquí la necesidad de utilizar esos adelantos y de revisar nuestros reglamentos de Sanidad, ensanchando su campo de acción y estableciendo el mejor posible sistema de organización de tan importante servicio administrativo. Son estos los principios que nos han guiado en la formulación del adjunto ‘Proyecto de Reglamento General de Sanidad’ (…)  En el régimen de la sanidad marítima… donde es más abierta la lucha entre el interés de la salud y de los comercios y de las industrias cuyo conflicto en naciones adelantadas es causa de mayores divergencias entre ellas y sus gobiernos y aún entre los hombres de ciencia, no extraños a tan poderosa influencia. Felizmente desde 1853, el progreso de las ideas y pactos internacionales, ha establecido acuerdos relativos a los principales fundamentales del Régimen Sanitario marítimo, que hay por decirlo así un derecho administrativo a este respecto, común a las más importantes naciones de Europa… Estableciendo un Régimen sanitario, aunque no riguroso, suficiente para ponernos al abrigo de la importación de enfermedades exóticas y funestas hemos debido buscar los socorros con que proveer a las necesidades de ese régimen que se impone algunos pequeños sacrificios al comercio…  Nos referimos a los derechos sanitarios… Algunos, que pueden parecer nuevos…  han existido en el Reglamento de 1826 y si no se han hecho efectivos es por no haberse implantado ese Reglamento en todo su rigor (…) En cuanto a la sanidad terrestre, la reglamentación proyectada ha procurado hacer más completa que la de 1826… Ha sido y era necesario comprender en ellas las reglas higiénicas más indispensables para garantizar la salubridad pública…” (Comisión de la Facultad de Medicina, 1884, pp.  2-4).

Luego, en el comentario editorial que sobre ese Proyecto de Reglamento hace la revista “El Monitor Médico” (42)   –órgano de la Academia Libre de Medicina –   se afirma lo siguiente:

“El régimen sanitario establecido por dicho Reglamento (aún en proceso de aprobación), es análogo al implantado por el último Reglamento de Sanidad de España, nación cuyas ideas y costumbres se asemejan más a las nuestras, desde que procedemos de ella y nuestra emancipación de su dominio apenas cuenta más de medio siglo… De acuerdo al Reglamento la dirección del Servicio de Sanidad está encomendada a una Junta o Consejo Supremo, corporación consultiva del Gobierno en todo lo que se refiere a Higiene; pero encargada también de dirigir la ejecución del Servicio, como hemos dicho, teniendo bajo su dependencia a todas las demás Corporaciones o Juntas de Sanidad” (Academia Libre de Medicina, 1885, p. 21)

Después de la caída del régimen de Iglesias, el 2 de diciembre de 1885, el Proyecto de Reglamento fue revisado y,  con las “convenientes modificaciones”, aprobado, primero, por la Junta Suprema de Sanidad y, luego, por Decreto Supremo del 7 de febrero de 1887 dado por el gobierno de J. A. Cáceres. Decreto que luego de ser sometido a consideración del Congreso y aprobado por éste, adquirió la fuerza de una ley durante el gobierno del mismo Cáceres.

El nuevo  Reglamento de Sanidad de 1887  pretendía fortalecer las funciones de un  Servicio General de Sanidad Republicano, pero al igual que en las décadas pasadas  las Juntas nunca fueron  dotadas  de los recursos suficientes para cumplir –  por lo menos de  manera aceptable –  tales   funciones, en el contexto  de la crisis política del régimen del segundo militarismo que se expresaría en la guerra civil 1894-1895.

La causa inmediata de esa guerra civil  fue la cuestionada elección de Cáceres en 1894, realizada fuera del marco constitucional, pero la causa fundamental fue la necesidad de acabar con la hegemonía del Partido Constitucional o cacerista, que se mantenía en el poder desde  1886, y con el auge del militarismo en el escenario político .Finalizada esta guerra con la derrota de los “caceristas”, se inició la que sería llamada “República Aristocrática”. Una de las primeras medidas del  nuevo gobierno, presidido por  Nicolás de Piérola fue la promulgación de la Ley del 22 de enero de 1896, que crea  el Ministerio de Fomento y Obras Públicas del Perú.

En el mes de abril de 1896, el Dr. Ernesto Odriozola  Benavides (43) , catedrático de la Facultad de Medicina de Lima, al pronunciar el discurso de apertura del año académico de la Universidad Mayor de San Marcos, trató el tema “La Medicina Preventiva en sus relaciones con la Higiene Pública”. En esta oportunidad,  comentó  las limitaciones de la Sanidad Pública  como organismo consultivo colegiado  y, luego,  sustentó la necesidad de la creación en nuestro país  de una estructura administrativa permanente que se ocupe exclusivamente de la salubridad pública.  Odriozola había concluido su formación médica en París-Francia (1888), sería decano de la Facultad de Medicina de Lima (1911-1921) y presidente de la Academia Nacional de Medicina en tres oportunidades. Párrafos de ese comentario se transcriben a continuación:

“… la llamada ‘Junta Suprema de Sanidad’  con sus dependencias casi siempre en receso, sólo da señales de vida cuando alguna epidemia amenaza a la capital, y entonces toda su influencia, todas las medidas dictadas, tropiezan con innumerables resistencias o dificultades nacidas de la falta de conveniente organización, pues ese cuerpo simplemente consultivo, sin facultades ejecutivas de ningún género, solo se limita – y ni puede hacer tampoco más – á dar a las autoridades ideas generales sobre las medidas diversas que deben adoptarse en determinados casos, medidas que nuestros gobiernos aplican sin dirección facultativa y las ejecuta casi siempre mal. Pero esto no es todo,  la ‘Junta Suprema de Sanidad’ solo vive la vida efímera de las epidemias, después de ellas la salud pública no preocupa su atención, ya los gobiernos no necesitan sus consejos  (…) No es pura quimera el asegurar que con la organización de un ‘Instituto Nacional de Higiene’, en cambio de nuestra ‘Junta Suprema de Sanidad’ llegaríamos a resultados útiles y prácticos, En efecto, una institución de ese género , con el carácter de permanente, en un local apropiado , con rentas suficientes que le permitan rodearse de todo el material de estudios indispensable, con facultades ejecutivas amplias y con el personal conveniente, sería el más poderoso medio de conseguir lo que tanto ansiamos. Dicho cuerpo se encargaría de vigilar  y hacer cumplir constantemente todos los preceptos de la moderna higiene…”.

Seis años después de ese discurso académico, en la tesis que Francisco Graña Reyes(44)  presentó para optar el grado de Bachiller de Medicina, se recoge gran parte de las ideas de Odriozola y se insiste en la inoperancia de las Juntas de Sanidad y la necesidad de una nueva normatividad sanitaria: “… una Legislación Sanitaria, de que carecemos actualmente, pues como tal no es posible considerar el Reglamento de Sanidad vigente, ni el sin número de ordenanzas municipales, dictadas en distintas épocas, bajo diferentes criterios, la mayor parte de ellas destinadas a combatir defectos momentáneos; sin uniformidad de doctrina, ni de principios y que no sólo no se han cumplido jamás. Sino que en su mayor parte son completamente desconocidas del público y hasta de quienes debieran hacerlas ejecutar”. El Dr.  Graña trabajó en siguiente período, de manera inmediata a su graduación, en la recién creada  Dirección de Salubridad, conducida por Julián Arce; luego, fue catedrático titular de Higiene de la Facultad de Medicina de Lima entre los años 1911 y 1922.

or otro lado, la escasa información demográfica disponible y la ausencia de oficinas estatales de estadística en  la República Peruana Temprana fueron obstáculos para el  conocimiento cuantitativo  de la problemática  sanitaria. Conocimiento que finalmente sólo se pudo obtener, de manera precaria, por medio de estimaciones  o  apreciaciones  de  funcionarios de la sanidad pública y militar, respectivamente. No obstante tal  precariedad,  era evidente  la importancia relativa de determinados problemas de salud, especialmente en la ciudad de Lima.   Es así, que al final de ese siglo, el médico argentino Emilio Coni (45)   utilizando las estimaciones cuantitativas de aquellos funcionarios  hacía  los siguientes comentarios:

“Es necesario convenir en el hecho extraño pero verdadero, que la población de Lima se ha mantenido estacionaria alrededor de 36 años… El coeficiente de mortalidad en el quinquenio 1893-1898 alcanza a 42,8 por mil habitantes, cifra muy superior a la correspondiente a Montevideo (14,11) y a Buenos Aires (20,00)… Entre las enfermedades infectocontagiosas  predominantes figuran la tuberculosis, paludismo, fiebre tifoidea, difteria, viruela, coqueluche, etc. La tuberculosis representa el 25% del total de defunciones…La fiebre tifoidea es endémica y a veces reviste el carácter epidémico como sucedió en 1899…” (Informe  de la Segunda Reunión del Congreso Científico Latinoamericano, 1903)

Con relación a la fiebre amarilla en el Perú, Julián Arce (46)   hace una revisión histórica de su presencia en la costa y dice que se comienza a hablar de ella en 1781 en casos estudiados por el Dr. J. B. Leblend en el Callao. Además, opina que solamente hubo dos epidemias de esta enfermedad en Lima: la de 1852-1856 y la de 1868-1869. Los casos etiquetados como fiebre amarilla en otros años sólo habrían sido de malaria en su modalidad de fiebre biliosa hemoglobinúrica.

La epidemia de fiebre amarilla de 1868 sería la más grande ocurrida en la historia de la ciudad de Lima, afectando indistintamente a ricos y pobres. De acuerdo con la Memoria del Director de Beneficencia de Lima, en ese año los hospitales atendieron 6.042 casos de fiebre amarilla, de los cuales murieron 2.561. Como ese mismo año el total de muertos por fiebre amarilla alcanzó a 4.445, se infiere que 1.884 fallecieron en sus domicilios. La epidemia (iniciada en febrero) empezó a ceder en junio al acentuarse los fríos del invierno; en julio se había extinguido. De acuerdo al saber oficial de esos años, superada la barrera de la cuarentena, las medidas sanitarias de control de la enfermedad se concentraron en la “desinfección de la atmósfera” y el uso del arte médico. “Para combatir las miasmas que infectaban la atmósfera… la artillería estuvo haciendo disparos con pólvora en las calles y esquinas de la ciudad durante quince días”. Además, se proporcionaba asistencia gratuita y de urgencia a través de los servicios de diez médicos y diez practicantes distribuidos en los diez distritos que formaban la ciudad (47).  

“De ochenta a cien personas morían diariamente… Los sepultureros no descansaban un minuto… Había un silencio mortal en todas las calles… Todos temían el contagio y no solo tomaban precauciones, sino se alejaban de aquéllos a quienes el flagelo amenazaba, Pardo visitaba diariamente los hospitales, es decir los focos…de esa peste. Llevaba a ellos no sólo la vigilancia del funcionario sobre el cual pesaba la responsabilidad del servicio de esas casas de beneficencia, sino también el consuelo… La Providencia… salvó entonces su existencia de los peligros que diariamente corría; pero permitió que llevase el contagio del flagelo a su casa y que, víctima de él, muriese uno de sus más queridos hijos… Pardo se conquistó el corazón de Lima con su conducta”. (El Nacional de Lima, en edición sobre los funerales de Pardo; citado por J. Basadre, 1968, p. 1.139).

No obstante la labor de la Junta Central de Vacuna, la viruela se presentó en forma epidémica en los años 1847, 1852, 1859, con especial violencia; así como en 1860, 1862,  1883, con una letalidad del 25%. La viruela recrudeció en Lima y, conforme hace notar Ulloa, presentando una malignidad que “pocas veces ha afectado entre nosotros”. Luego, no escasearon los variolosos en los años 1867, 1868, hasta que una nueva epidemia en 1873 produjeron 1.331 defunciones en Lima (48).  

Otro problema de salud que adquirió importancia en el siglo XIX  fue la “Fiebre de la Oroya”. Durante la construcción del tramo Lima a La Oroya del ferrocarril central se pobló loa zona verrucosa central con numerosos trabajadores extranjeros en su mayoría; esta población debilitada por la malnutrición, malaria y la. En estas circunstancias los campamentos fueron asolados en el año 1870 por la disentería sufrió la agresión de la bartonella. En estas circunstancias los campamentos fueron asolados en el año 1870por la aparición de una “epidemia espantosa y compleja” que causó la muerte de miles de trabajadores. Problema que, sólo después de varios años fue identificado como una forma epidémica – que cursa con una anemia febril –  de la verruga peruana (49).  

Al referirse a las epidemias y otras causas de muerte en Lima durante la segunda mitad del siglo XIX, Rómulo Eyzaguirre (50) informaba para el subperíodo 1850-1875, lo siguiente:

• La mortalidad infantil es asombrosa entre 0 y 2 años, a punto tal que casi iguala a la tuberculosis, “siendo Lima, una de las ciudades más tuberculosas del mundo”.
• La gripe epidémica se había presentado a fines de julio de 1851, en 1858, en 1863 y en marzo de 1875. A la del año 1883 el pueblo la denominó “mala fe”, por su malignidad.
• El sarampión se presentó en forma epidémica en febrero de 1863 produciéndose una gran mortalidad entre los niños.
• La difteria se presentó en forma esporádica en 1850 y en 1855. En 1958 se presentó un brote epidémico; “se tiene noticias que ocurrieron un total de 60 casos, de los que 15 murieron… con mayor frecuencia en niños de 3 a 5 años.
• El coqueluche siempre estaba presente, pero sin constituirse en epidemia. Asimismo todas las formas de paludismo se presentaban tanto en la ciudad como en las haciendas de la provincia, pero no se conocía su prevalenciai”.

Asimismo, según otros testimonios de la época la “disentería” se presentaba con una alta incidencia y en algunos oportunidades llegaba a adoptar un  carácter epidémico, La verruga actuaba bajo condicione especiales en la sierra y la lepra tendía a localizarse en ciertas regiones aisladas. Por su lado, el historiador Carlos Contreras nos informa, que entre  1886 y 1889 se sucedieron varias epidemias en el Perú: tifus en 1868 y entre 1881 y 1888, gripe en 1877, sarampión entre 1884 y 1889, viruela y malaria entre 1888 y 1889 (51).

La malaria seguía siendo endémica en la costa y en la ceja de la selva, aunque a veces adquiría su forma epidémica (52). Afectando especialmente a la gente de las regiones andinas que migraba a esas zonas, Sin embargo, la organización de la lucha colectiva contra la malaria estaría considerada recién en la agenda sanitaria peruana del siglo XX, Entre otras razones, por la idea generalizada que la malaria era un proceso de aclimatación de los emigrantes serranos a los valles “muy calientes” antes que una verdadera enfermedad”.

Durante casi todo el siglo XIX republicano, el desarrollo de la infraestructura hospitalaria y la prestación de servicios de hospitalización estuvieron a cargo de las Sociedades de Beneficencia.  Pero cada vez  era más notorio que estas entidades no estaban en condiciones de atender, sin participación directa del Estado, las crecientes necesidades de reposición urgente y de ampliación de dicha infraestructura. Sólo la de Lima y la del Callao habían crecido en importancia, porque los legisladores dieron leyes especiales para ellas, impulsando sus servicios. Los problemas económicos de las Beneficencias determinaban atrasos en el pago de los magros haberes del personal de los hospitales y un agravamiento  de los problemas técnicos y  micro administrativos que presentaba la atención hospitalaria. La Academia Nacional de Medicina (53)  en su Informe sobre la nueva  organización de la Asistencia Pública, publicado el año 1889,  hacía un señalamiento sobre los grandes defectos de sus servicios de asistencia social y de atención hospitalaria de los indigentes, así como las recomendaciones pertinentes, aunque éstas no fueran atendidas.  

“El sistema que instituye a las Sociedades de Beneficencia, como los cuerpos encargados del manejo y distribución de los bienes de los pobres, está generalmente conceptuado de bueno (…) pero la manera como (…) llena sus deberes, en relación con la curación de los enfermos pobres, es mala (…) Los mismos hospitales están mal organizados, que podría decirse,  que no son casas de enfermos, sino simples asilos para individuos pobres, que sanos o achacosos no requieren sino cama y sustento. Comenzando porque en ellos no existe una Dirección (…) esos establecimientos funcionan como cuerpos sin cabeza, en lo que todo se ha omitido, no respondiendo en ellos de la vida y la salud de los enfermos, sino la virtud y buena voluntad de las hermanas de la Caridad y la honorabilidad del Inspector (…) para ellas basta que un enfermo esté acostado en su cama para suponerlo en condiciones de curación (…) el personal médico es poco menos que un elemento exótico, que es  sólo soportado por la fuerza de la necesidad. Él no tiene ningún derecho, ninguna franquicia, ni para el estudio, ni para el aprendizaje” (ANM, 1890, p.p. 39-47).

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