INTRODUCCIÓN

La crisis de la COVID-19 ha exacerbado la vulnerabilidad de quienes menos protecciones gozan en la sociedad peruana, y está poniendo de relieve las profundas desigualdades económicas y sociales y las graves deficiencias del último de los modelos de reforma de sistemas nacionales de salud que históricamente se han aplicado, sin éxito en nuestro país. Desigualdades y deficiencias que exigen, ahora más que nunca, una nueva reforma del sistema de salud nacional, con el fin de que pueda estar en condiciones de asegurar respuestas eficaces, justas y solidarias a los problemas de la salud de la población. Respuestas que, además de ser las más apropiadas para la superación de la actual situación pandémica, constituyan las bases de la construcción democrática de un sistema nacional de salud que haga efectiva la realización del derecho de salud para todos en las futuras circunstancias post-pandémicas.

Sin embargo, es necesario advertir al respecto que los testimonios, y los estudios de los historiadores y sanitaristas peruanos, coinciden en validar la afirmación de que las distintas políticas de reforma de los sistemas oficiales de salud en nuestro país desde el año 1978, nunca fueron aplicadas de la manera establecida en las normas que las legitimaron, por razones estructurales y coyunturales tanto sectoriales como contextuales. Los hechos evidenciaron y siguen evidenciando la existencia de grandes limitaciones y restricciones políticas, económicas y culturales que impidieron la realización efectiva de los objetivos reformistas en salud, en circunstancias que se pretendía alcanzarlos sin afectar en lo esencial la estructura del statu quo social, heredado desde la colonia. Hace apenas seis años, Efraín Gonzales de Olarte, economista e investigador peruano, comentaba:

“Cuando la desigualdad de ingresos, de riqueza y de capacidades humanas es grande y persistente, se generan condiciones propicias para su aprovechamiento hacia fines políticos particulares y, sobre todo, para mantener el statu quo social. El detonante para que esto suceda es la pérdida de valores morales y del significado ético sobre el uso de los bienes públicos, el sentido de la equidad y sobre los recursos del Estado. Esto es lo que va ocurriendo en el Perú de los últimos años, el peligro es que podríamos estar convirtiéndonos en un país donde el ‘todo vale’, nos llevará a un país que no vale” (E. Gonzáles Olarte, marzo 2015).

Con el propósito de ejemplificar la validez de lo expresado en los párrafos anteriores, presentamos, en estas notas, testimonios y comentarios sobre las razones del fracaso de uno de esos modelos de reforma en salud, en el contexto nacional de 1985-1987. Modelo que, sin embargo, había sido diseñado por uno de los más destacados sanitaristas latinoamericanos, el peruano David Tejada de Rivero, nominado en el año 2002 por la OPS/OMS como uno de los “héroes de la salud pública en las Américas”. Como es conocido, el doctor Tejada de Rivero en representación de la OMS, fue uno de los dos organizadores de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma Ata, efectuada del 6 al 12 de septiembre de 1978, junto con el doctor Nye del UNICEF.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN EL PERÚ 1985-1987

 La política nacional de salud formalizada en 1985

En marzo de 1985 Alan García anuncia – durante su gira en Europa como Presidente electo –su primera designación de Ministro de Estado: el Dr. David Tejada, como ministro de salud. Éste había aceptado tal designación, renunciando a su alto cargo de Subdirector General de la OMS, en Ginebra; regresando al Perú después de residir 15 años en el extranjero, desempeñando con éxito altos cargos internacionales en el campo de la salud pública. Su designación como ministro se había efectuado sin conocimiento de la Asociación Nacional de Médicos Apristas (ANDEMA).

 David Tejada de Rivero, al asumir el cargo del ministro de salud del primer régimen gubernamental aprista en la historia del Perú, inició la difusión de sus ideas sobre una “Política Nacional de Salud” (PNS), que tenía como estrategia la “democratización de la salud” y como objetivo final la “salud para todos”. Estrategia que recogía “los elementos fundamentales de la Declaración y de las Recomendaciones de Alma Ata”, resumidos en los siguientes términos: “Hacer que la atención de la salud llegue en forma integral y permanente a todos los peruanos; acortar las tremendas e injustas diferencias que existen en la situación de salud, entre una minoría privilegiada y las grandes mayorías abandonadas; reorientar los recursos financieros y humanos que la sociedad asigna para el cuidado de la salud del pueblo, en forma tal, que su distribución sea equitativa –dar más a los que tienen menos –; facilitar la participación del pueblo, como objeto y sujeto de los propósitos de todo el quehacer de la salud, de tal modo que sea el pueblo mismo el que maneje, supervise y controle el sistema de salud”. (D. Tejada, 1985, p. 16). 

El contenido primigenio y transformador de la política propuesta por Tejada aparece en el folleto publicado por el MINSA en septiembre de 1985, Política Nacional de Salud (PNS), donde se presentan y se sustentan los “Siete Lineamientos de Política Nacional de Salud” que, luego, de ser debatidos y aprobados por todos los grupos políticos son formalizados por el Congreso por la Ley 24305. Por la cual y se delega al Poder Ejecutivo la facultad de dictar mediante Decretos Legislativos, la Ley Orgánica del Sector Salud y sus leyes complementarias, “que permitan la puesta en práctica de los lineamientos que constituyen la PNS”.

  1. Movilización y participación del pueblo organizado en todos sus estratos y a todos los niveles del sistema de salud.
  2. Descentralización efectiva de los servicios de salud, con delegación de autoridad y de responsabilidad hasta el establecimiento del nivel local más periférico.
  3. Acciones intersectoriales en el campo de la salud.
  4. Desarrollo de nuevos enfoques para el enfrentamiento de los problemas de salud.
  5. Reordenamiento del Sector Salud y sus instituciones.
  6. Rol rector del ministro, del Ministerio de Salud en el Sector Salud.
  7. Salud para todos como el objetivo final del Sector Salud, con prioridad en los sectores más pobres y vulnerables.

En ese mismo folleto, Tejada se cuida en señalar que son, por lo menos, cuatro las condiciones básicas que deberán desarrollarse, tanto a nivel de las instituciones del Sector Salud, como del conjunto de trabajadores de salud, para que esos lineamientos de política puedan cumplirse con éxito:

  • Unidad de Doctrina en el campo de la salud.
  • Compromiso con el Pueblo.
  • Moralidad efectiva a todos los niveles.
  • Mística y fe de los trabajadores de salud y del pueblo en general.

Dudas iniciales sobre la viabilidad de la PNS

Esos lineamientos fueron socializados y defendidos con éxito por el mismo ministro, desde su regreso al país en junio de 1985 – en distintos escenarios políticos, gremiales y académicos – alcanzando un rápido y amplio consenso sobre su pertinencia, así como el inicial apoyo de la Izquierda Unida, principal movimiento político de oposición al gobierno. No obstante, en el mes de septiembre del mismo año, comenzaron a expresarse en la prensa nacional dudas sobre su viabilidad política. Entre ellas, las del pedagogo Carlos Castillo Ríos y las del médico Eduardo Zárate Cárdenas, profesor de la UNMSM, que son citados a continuación:

“Pero, nos asalta una duda: se lo permitiremos (la realización de la Reforma) los peruanos ¿Quién o quienes sabotearon la reforma de la salud en la época de Velasco? (…) ¿Será fácil vencer a las transnacionales del fármaco y a las oligarquías médicas? (C. Castillo, La República, Lima, 3 de septiembre de 1985).

“¿Es compatible el proyecto Tejada con las posiciones de la izquierda médica? Es posible la democratización de la salud y la participación popular en los niveles ejecutivos de base? Un aparato partidario gobiernista, con luchas internas, es capaz de llevar a una Política Nacional de Salud con un ente rector de parte del Ministerio de Salud? Se puede afirmar un Proyecto de Medicamentos solo basado en la sensibilidad de las empresas transnacionales? (E. Zárate, La República, Lima, 9 de septiembre de 1985).

La reforma de la salud durante la gestión de Tejada

Desde el inicio de la gestión de Tejada como ministro de salud se produjeron grandes cambios normativos y organizativos en el sector salud que pretendían impulsar los procesos de “desburocratización”, “descentralización” y “participación comunitaria”, como medios para el logro del gran objetivo de la PNS: la democratización de la salud.

Es así, que se comenzó con gran fuerza la “desburocratización” de los niveles central e intermedio del MINSA, con el propósito de fortalecer el nivel operativo y, por tanto, a la “descentralización” del ministerio. Procesos que fueron distorsionados groseramente por los responsables a llevarlos a cabo, al realizarlos de manera vertical, desordenada y, sobre todo, politizada. La gran mayoría de los funcionarios de carrera – en ejercicio antes de julio de 1985 – fueron reemplazados por miembros del partido aprista sin capacitación y experiencia en salud pública, bajo dos supuestos: solo ellos podrían “comprometerse” lealmente con la nueva PNS del partido de gobierno y, además, no estarían “contaminados” o “deformados” por los conocimientos, las actitudes y las prácticas de la salud pública tradicional.

Tempranamente, los hechos observados mostraron que tanto la orientación como los ritmos de los procesos de democratización y descentralización, en el Ministerio, estaban lejos de ser los esperados o previstos por las autoridades políticas. La actuación de los nuevos funcionarios, sin capacitación y sin experiencia en salud pública, se caracterizó por la improvisación, la inseguridad en toma de decisiones y el sectarismo. No obstante esa actuación defectuosa de los nuevos funcionarios, la burocracia partidaria aprista continuó exigiendo al ministro el reemplazo de los pocos funcionarios de carrera, que aún continuaba trabajando en el Sector Salud en cargos directivos.

A los efectos negativos de esa actuación de los nuevos funcionarios se sumaron los derivados de la escasez de recursos económicos asignados al Sector y la desconfianza de las organizaciones comunitarias, no afines al partido aprista, en participar en la gestión de los servicios de salud del MINSA. Estos hechos impidieron avances en el logro del gran objetivo participativo de la PNS. Además, desde abril de 1986 los graves y continuos conflictos de las autoridades sanitarias nacionales con los gremios y sindicatos del personal de salud limitaron aún más las posibilidades de una adecuada implementación de la PNS.

En medio de la primera huelga médica nacional –que duró 50 días – líderes médicos del mismo Partido de Gobierno no se abstenían de criticar la escasa dinámica de los cambios sectoriales reformistas y seguían reclamando corregirla con una mayor presencia de miembros del APRA en cargos directivos del Sector Salud.

“La huelga es antinacional… la gestión del actual Ministro y del Presidente Ejecutivo del IPSS está lleno de buenas intenciones (…) Pero dentro de sus generales hay desertores de otros gobiernos. También a estos generales les falta comandantes necesarios para hacer la transformación (…) Creo que el factor principal es el hombre creyente, con fe en el cambio, creyente en la autoridad, con mano firme y con el respaldo incondicional del presidente Alan García (…) No se puede hacer cristianismo con mahometanos” (C. López Silva, Diario El Nacional, Lima, 13 de abril de 1986)

COMENTARIOS DURANTE LA GESTIÓN DE TEJADA

En agosto de 1986

El 23 de agosto de 1986 en la ceremonia de clausura del Curso de Orientación en Salud Pública efectuado en la Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP), dirigido a un grupo especial de jóvenes médicos vinculados políticamente con el partido de gobierno, el director general de la ENSAP y el ministro de salud hacen lo siguientes comentarios sobre las dificultades que limitan los avances en el proceso de reforma iniciado un año antes:

“Después de ocho años de la Reunión de Alma Ata y un año de la aplicación de la PNS, la realidad peruana en salud se muestra cualitativamente diferente. No se puede discutir la existencia de cambios que se perciben, en una perspectiva histórica, como precondiciones ideológicas y jurídicas indispensables para que todos los peruanos comprometidos con el proceso de la democratización de la salud, pueda realizar las acciones que la hagan factible y viable. Sin embargo, tampoco se puede discutir que esos cambios se han iniciado en una sociedad que aún no se recupera de un deterioro moral que devaluó la justicia y la solidaridad democrática, así como la honestidad, la dignidad y la disciplina de los actores sociales. Una devaluación ética que condicionó en el personal de salud y en el Pueblo, actitudes y comportamientos incompatibles con un apropiado cuidado de la salud (…) Las dificultades que implica reivindicar valores ético-humanísticos, con el fin de reorientar actitudes y comportamientos sociales en el campo de la salud, hace indispensable pensar y actuar con realismo, pero tomando conciencia que realismo no quiere decir cinismo, ni conformismo, ni indiferencia, ni pesimismo (…) Realismo en salud, significa un reconocimiento de las limitaciones y restricciones que se enfrenta, pero también la comprensión clara de las enormes oportunidades que la actual coyuntura ofrece al cambio. Significa percibir que la democratización sectorial ya se inició, a través de un proceso complejo, fragmentario, dependiente y contradictorio. Significa entender que la envergadura de la tarea a realizar, demandará un esfuerzo que no se podrá efectuar en el corto y mediano plazo y que, además, generará, indefectiblemente, nuevas demandas, nuevos interrogantes y nuevos problemas” (C. Bustíos, 1986, p.3).

“Quiero referirme a la crisis (nacional)…, como lo ha mencionado el Dr. Bustíos, no es solamente una crisis económica, es una crisis social, es una crisis moral, es una crisis de autoridad y una crisis generada por hechos, políticas, por decisiones muy lejanas en el tiempo que datan de nuestra independencia política. Si una mira con sentido histórico se dará cuenta que la independencia de 1821, no significó realmente una revolución fundamental en las estructuras social y económica del país. Más bien estas estructuras se prolongaron y, en lugar de ir desapareciendo para dar lugar a un nuevo tipo de sociedad, en algunos aspectos se fueron consolidando. Además, como en todo devenir histórico, se fueron incrustando en el camino nuevos elementos estructurales… que nos dieron tal vez la impresión de que nosotros cambiábamos… pero que, en el fondo, nos hicieron perder la perspectiva de que no habíamos hecho los cambio sociales, económicos y políticos fundamentales para tener un destino diferente (…) Esto me lleva a compartir con ustedes el balance… de un año de gobierno en el Sector Salud… Yo diría que ese año, el mayor esfuerzo ha sido crear las precondiciones para poder llevar a cabo el cambio que significa nuestra PNS… Iniciar un proceso, es partir de un punto aparentemente estático a un sentido dinámico de movimiento. Y hay que reflexionar, que si hoy, más que nunca, existen una serie de resistencias al simple movimiento, más deben a ver determinada dirección del movimiento… Se han hecho muchos esfuerzos, que eran inevitables, que eran impostergables… Todo esto requiere tiempo… ajustes…cuidado, las cosas no pueden cambiar de la noche a la mañana (…) Pero esto no significa que el balance que yo hago es positivo… creo que distamos mucho de haber realizado lo que podríamos haber hecho… (En) una síntesis de cuáles son los factores fundamentales que han impedido aplicar la política… la conclusión que sale clara, nítida, es que el factor fundamental es el hecho de que todo proceso de cambio… tiene que comenzar en la mentalidad y la actitud de las personas. No hay otra forma, no se hacen… cambios sociales por decreto, ni tampoco bastan las políticas de salud bien concebidas, que pueden quedarse en el papel… cuando se trata de cambiar la dirección de todo nuestro quehacer, cuando entran elementos absolutamente nuevos frente a los cuales, no solo no hemos estado acostumbrados, sino que hemos estado deformados para vivir sin ellos. La participación del pueblo sigue siendo para nosotros un motivo de temor y de miedo y, de pánico en algunos casos, la aceptamos de labios para afuera… Todo esto (la PNS en su conjunto), en un plano declarativo, es aceptado unánimemente. Pero nuestra conducta, nuestra mentalidad, nuestras actitudes… siguen siendo las del pasado (D. Tejada, 1987, p.9-12).

En los últimos meses de gestión de Tejada

Desde inicios del año 1987 se acrecentaban las críticas a las decisiones ministeriales que no lograban avances en la implementación de la PNS, así como en la solución de los nuevos problemas vinculados con el desabastecimiento de medicamentos, los conflictos gremiales con el personal de salud, y las sucesivas y desordenadas reorganizaciones de las entidades del Sector. El 9 de mayo de 1987, en el “Fórum y Encuentro para analizar la función gubernamental” que se realizó en el Aula Magna del Partido Aprista Peruana, el ministro Tejada declaró que la participación del pueblo en salud era vital para esa implementación “pero que hay asesores apristas que le tienen miedo al pueblo y no quieren trabaja con él, porque tradicionalmente el sistema ha trabajado al margen del pueblo y de sus organizaciones”. Remarcando que en el Sector hay una burocracia aprista que no quiere ir a las serranías.

Ocho días después de esa declaración de Tejada, los candidatos apoyados por la Izquierda Unida en las elecciones de las directivas del Colegio Médico del Perú y de la Federación Médica Peruana derrotaron ampliamente a los candidatos apristas. Hasta esta oportunidad el APRA habían controlado ambas instituciones. Dos de los lemas de campaña de los vencedores habían sido: “frente al autoritarismo y la apristización de las instituciones de salud”, “ante la demagógica e ineficaz política de salud”.

 A fines del mes de junio de 1987, se produjo la primera crisis política del régimen aprista con la renuncia inesperada del Presidnte de Consejo de Ministros y Ministro de Economía, el diputado Luis Alva Castro. Esta crisis se resolvió con la recomposición del Consejo de Ministros bajo la presidencia del senador Guillermo Larco Cox. Antes de conocerse la voluntad de renuncia de Alva, Tejada había viajado a Estados Unidos por 10 días a culminar gestiones de cooperación del BID con el Sector Salud; al regresar al país fue informado sobre su reemplazo en el cargo de Ministro de Salud. Reemplazo que fue recibido con beneplácito de la burocracia sanitaria aprista, incluyendo muchos funcionarios nombrados durante su gestión. .

COMENTARIOS DESPUÉS DE LA GESTIÓN DE TEJADA: 1987-1988

En octubre de 1987 – cuatro meses después de la separación de Tejada del MINSA – se efectuó el V Congreso Nacional de la Confederación General de Trabajadores del Perú (CGTP), oportunidad en la que el Dr. Eduardo Schiantarelli, entonces miembro del Consejo Nacional del Colegio Médico del Perú, afirmaba lo siguiente:

“Desde el punto de vista técnico, el MINSA no ha logrado desarrollar ninguno de los elementos centrales de la PNS, tampoco se ha avanzado en la estrategia. Si bien se puede considerar al Sector como el que más se ha descentralizado, debe resaltarse el fracaso absoluto de la integración funcional (MINSA-IPSS), la participación del pueblo, el trabajo intersectorial y la reorientación del sector a lo preventivo-promocional… El lineamiento-objetivo Salud Para Todos, se encuentra ahora tan lejano como antes de asumir el poder (…) Desde el puno de vista político se debe criticarse el inadecuado manejo de la situación generada en 1985… En esta contingencia, la decisión gubernamental fue nombrar como Ministro a un técnico de cualidades reconocidas pero desfasado políticamente del país y de su partido por 11 años de gestión en organismos internacionales. Esta decisión lo único que originó fue que las ambiciones postergadas de personajes de la cúpula partidaria, buscaron expresarse través de la forma más mediocre, el sabotaje de la gestión (…) Esto no exime, sin embargo, de la responsabilidad del Ministro… su propio frente interno lo manejó en forma inadecuada pus permitió el copamiento de todos los niveles de decisión por personal profesional y técnicamente incapaces. Esta negociación en búsqueda de establecer un equilibrio interno, acentuó el bloqueo y permitió desarrollar actitud sectaria nunca antes visto… Este bienio realmente sólo ha sido un período de palabras y promesas incumplidas” (E. Schiantarelli, octubre 1987, p. 54-64).

Además, en el II Foro “Medicina y Salud” organizado y realizado por la Facultad de Medicina de la UNMSM, en septiembre de 1988, participó el Dr. Pedro Ortiz Cabanillas, entonces Decano del Colegio Médico del Perú y futuro director fundador del Instituto de Ética en Salud de la misma Facultad, haciendo los siguientes comentarios sobre las limitaciones que históricamente existen en la sociedad peruana para la realización del derecho de todos a la salud:

“Empezaría tomando un punto dejado por el Ing. Carlos del Río (el anterior ponente; entonces, Presidente del CONCYTEC), en el sentido de cambiar nuestra mentalidad… lograr un persona integrada que ponga nuestra inteligencia al servicio de la sociedad y no en sí misma. Esto es fundamental. Pero justamente este reto… no queda en un reto a la persona, al individuo; el verdadero reto es al sistema social, que constituye el contexto de esa persona. En otros términos, tendríamos que cambiar, primero, la estructura de la sociedad para cambia la estructura de la personalidad. La otra alternativa sería cambia la personalidad de los individuos (uno por uno), y de esta manera transformar a la sociedad… pero cuando tiempo tardaría ello. Ya hemos tenido y tenemos a peruanos con la mentalidad (reclamada por del Río)… que hace más de un siglo y medio de vida republicana estuvieron y están tratando de cambiar la mentalidad de los peruanos (en tal sentido) y sin embargo esto no se ha conseguido (…)”

“De acuerdo a esto… creo que la crítica o la acusación que hagamos del sistema social tenemos que verla en términos cualitativos… lo que significa entrar en asuntos como el deterioro de la sociedad en términos de sus elementos que la han corrompido en todos sus ámbitos… Es toda la sociedad que lleva en sí misma una distorsión tan grande de sus elementos, que dificultan las relaciones humanas, la utilización solidaria de la inteligencia, por la perturbación misma que significa, para el individuo, encarar emocionalmente los retos cotidianos para mantenerse o avanzar algo en su posición personal. Tenemos que enjuiciar a esta sociedad como una colectividad totalmente informal…que constituyendo el contexto de todas nuestras instituciones, no les permiten modificarse internamente. Porque tales instituciones son una copia fiel de la sociedad en que se desenvuelven. Tenemos que decirlo claramente, es una sociedad dividida en clases y es, por eso, que cada dispositivo legal provoca una doble reacción contradictoria, unos se benefician y otro mejoran sus condiciones de vida… y es por eso que cuestionamos el sistema”.

“Por eso decimos, que el sistema de salud, los servicios de salud, son también contradictorios. No se puede coordinar, ni integrar, los dos mecanismos probables de su progreso… Los servicios de salud han fracasado porque no se puede coordinar ni integrar servicios que son estratificados: los servicios del Ministerio para los pobres, lo del IPSS para la clase media y los del Sector Privado para las clases pudientes… El sistema de salud pues, no ha podido ni podrá democratizar nada… La implementación de la Atención Primaria de la Salud tampoco ha sido posible… No se ha cumplido los lineamientos políticos que diera el ex Ministro Tejada; no se ha podido dar agua a los pueblos, y cuando éste salió a las calles, lo primero que supo fue la muerte de alguien, que murió pidiendo agua” (P. Ortiz, septiembre 1988, p. 70-71).

COMENTARIO FINAL

La Declaración de Alma Ata, estableció el año 1978 un hitó en la historia del cuidado de la salud de la población universal, cuando una generación de líderes de la salud pública mundial expresó su compromiso de lograr salud para todos a través de la estrategia de atención primaria de salud, en los términos señalados en páginas anteriores por Tejada. Sin embargo, el concepto original de “atención primaria” fue tempranamente distorsionado y, además, implementado de manera insuficiente y desigual entre y dentro de los países, por razones imputables tanto a las limitaciones internas de los sistemas nacionales de salud como a las restricciones impuestas desde sus contextos. Desde entonces, numerosas cumbres, conferencias mundiales, regionales y nacionales han reiterado ese compromiso aunque utilizando distintos criterios para delimitar los alcances del concepto original, especialmente en lo que se refiere a la participación de la población.

Cuarenta años después de aquel hito, los Jefes de Estado y de Gobierno, los ministros y los representantes de Estados y Gobiernos, que participaron en la Segunda Conferencia Mundial Sobre Atención Primaria de Salud: Desde Alma-Ata hacia la cobertura sanitaria universal y los Objetivos de Desarrollo Sostenible, reunidos en Astaná los días 25 y 26 de octubre de 2018, reafirmaron los compromisos expresados en la ambiciosa y visionaria Declaración de Alma-Ata de 1978 y la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, en pos de la salud para todos, en la llamada Declaración de Astaná. Sin embargo de esos compromisos, un año y cinco meses después de esta segunda Declaración, el 11 de marzo de 20020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) tenía que reconocer el inicio de la pandemia COVID-19 y, luego, las debilidades de los sistemas nacionales de salud del mundo actual para enfrentarla con éxito.

Actualmente, en circunstancias de gran incertidumbre mundial del cómo enfrentar la pandemia y los efectos del calentamiento global con los sistemas nacionales de salud actuales, se debe destacar que no obstante la acumulación del conocimiento generado por la aplicación de distintas experiencias de APS en los programas de cuidado de la salud, continúan existiendo problemas teóricos e instrumentales que impiden dar respuestas adecuadas a preguntas básicas sobre la democratización y la mayor eficacia de tales sistemas Problemas que se hacen más evidentes en aquellas circunstancias. Tales problemas generan dos grandes preguntas:

  1. ¿La estrategia de APS con participación comunitaria es un elemento necesario para el éxito de los programas oficiales de salud y el mejoramiento de la salud comunitaria? Una primera respuesta es que la mejora del nivel de salud de la población como consecuencia de la participación comunitaria en la APS continúa siendo un resultado ambiguo y dudoso. Ello se debe, en parte, a la falta de criterios claros para evaluar los resultados de los programas de salud, y si éstos pueden interpretarse como efecto de esa participación. Pero aún, cuando esta interpretación fuera posible: ¿Cómo trasladar experiencias locales exitosas a programas regionales o nacionales?
  2. En el caso de ser un elemento necesario para el éxito de aquellos programas: ¿Cómo resolver la situación paradójica que se presenta cuando la iniciativa de la APS con participación comunitaria no es propuesta por la comunidad? Casi siempre, la decisión de incluir dentro de un programa de salud oficial a la APS con participación comunitaria es tomada sin participación de la comunidad; es decir, se decide “desde afuera”, y la participación que se solicita a la comunidad está frecuentemente sujeta a un programa predefinido por los “técnicos”. Sin embargo, las experiencias exitosas parecen señalar que cuando la participación se materializa respetando la estructura organizativa de la comunidad y brindando posibilidades de desarrollo comunal, pueden alcanzarse altos grados de compromiso con la respuesta.

Además de esas dos preguntas, en los casos de países como el Perú se plantea una tercera: ¿Cómo viabilizar una estrategia de APS con participación comunitaria sostenible en un sistema nacional de salud en crisis, antes de comenzar a resolver las contradicciones existentes en una sociedad con problemas históricos de fragmentación social, económica, política y cultural, que hicieron dominante una conducción política que no obedece a razones de justicia y de solidaridad social?

Concluimos, la ausencia en nuestro país de respuestas creativas y consensuadas a esa tercera pregunta, así como las experiencias que al respecto se han acumulado en el mundo, nos lleva a tres reflexiones. La primera, es evidente que no basta que el derecho a la salud esté institucionalizado jurídicamente, ni que los gobiernos reiteren en el discurso político su compromiso con la APS, para que esta estrategia pueda aplicarse de manera democrática, equitativa y solidaria. La segunda, cada vez se hace más difícil, para los sanitaristas, seguir aceptando que es posible hacer viable , en países como el nuestro, la aplicación de una estrategia de APS integral o comprensiva, sin haberse librado previamente de las restricciones impuestas por aquellas contradicciones sociales, en la que estamos atrapados históricamente. La tercera, la necesidad de mantener vigente el mensaje de un gran historiador peruano cuando, hace cerca de noventa años, nos recordaba que “el Perú es ciertamente un problema pero también una posibilidad, que no debe perderse por la obra o la inacción de los peruanos” (Basadre, Perú Problema y Posibilidad, 1931)

Finalmente, estamos convencidos de que para liberarnos de aquellas contradicciones y reconstruir una sociedad peruana que posibilite la realización efectiva del derecho a la salud tendríamos que ingresar a una nueva etapa de nuestra historia republicana – en el contexto de una nueva era del mundo occidental – ,en la cual los futuros actores sociales estarían en condiciones de tomar decisiones creativas y consensuadas para enfrentar los problemas que afectan al bienestar y a la seguridad de la población, utilizando una racionalidad comunicativa orientada al entendimiento auténtico. Racionalidad vinculada con el supuesto de la posibilidad (o la permanente esperanza) de un acuerdo nacional consensuado, fundamentado y legitimado – de manera equilibrada y complementaria – en los mejores argumentos científico-tecnológicos, jurídico-políticos y ético-morales expuestos en un diálogo y acordados en un debate democrático.

REFERENCIAS

Bustíos, Carlos. Salud Pública y Seguridad Social en el reformismo Aprista, Perú: 1985-1990. En: C. Bustíos. Crisis de los Sistemas e Salud y de la Seguridad Social en el Perú: 1968-1990. Lima: Editorial e Imprenta UNMSM; 2007: p. 357-484.

Bustíos, Carlos. Realismo en Salud. Revista ENSAP. 1986; 1(2):3

Bustíos, Carlos. Cuarenta años después de la Declaración de Alma-Ata. En: O. Lazo (editor) 40 años después de Alma-Ata. Atención primaria d la salud sigue vigente. Lima. Colegio Médico del Perú; septiembre 2017: p. 16-32.

Castillo, Carlos. Diario La República, Lima, 3 de septiembre de 1985.

Gonzáles de Olarte, Efraín. Distribución, política y moral en el Perú. Revista Argumentos del IEP. 2015; Nº 1, Año 9. , marzo 2015.

 López Silva, César. Diario El Nacional, Lima, 13 de abril de 1986.

Ortiz, Pedro. Exposición. En: Facultad de Medicina UNMSM. II Foro Medicina y Salud. Lima: Talleres Propaceb; 1988; p. 70-72.

Tejada David. Discurso del Sr. Ministro de Salud. Revista ENSAP. 1987; 1 (3): 9-15.

Tejada, David. Política Nacional de Salud. Lima. Ministerio de Salud; 1985.

Schiantarelli, Eduardo. Balance de Gestión Gubernamental en Salud 1985-1987. VII Congreso Nacional de la CGTP. Documento de consulta 14-18 octubre 1987. P. 56-64.

Zarate, Eduardo. Diario La República, Lima, 9 de septiembre de 1985.

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