NOTAS SOBRE EL TEMA REFORMAS DEL SISTEMA DEL CUIDADO DE LA SALUD EN EL PERÚ REPUBLICANO

I. INFORMACIÓN PRELIMINAR SOBRE UN ESTUDIO DE LAS REFORMAS

DEL SISTEMA DE SALUD EN LA REPÚBLICA PERUANA: 1821-2021

Introducción

La historia de las respuestas oficiales a los problemas nacionales de salud poblacional solo puede ser entendida o comprendida como parte de la historia de las intenciones y las realizaciones de las políticas generales de progreso o de desarrollo del Estado Peruano, en el contexto del mundo occidental. Intenciones y realizaciones que implican la toma de decisiones de las autoridades gubernamentales en el proceso de la formulación, implementación, aplicación, control y evaluación de los resultados de las estrategias pertinentes. Decisiones que, en el caso de nuestro país, se tomaros con una racionalidad instrumental (unidimensional) orientada al éxito material (lucro, poder), que siempre se impuso a una racionalidad comunicativa (multidimensional) orientada a un entendimiento consensual (deber). Ello se expresa nítidamente en la prioridad de los argumentos político-jurídicos sobre los de carácter científico-tecnológico y, de éstos, sobre los de carácter ético-moral en el escenario político oficial, cuando se tenía o se tiene que tomar una decisión en la que estos argumentos entran en conflicto o en contradicción.

En la República Peruana, los argumentos cognitivos utilizados en el discurso oficial, para fundamentar la validez de la cientificidad, eficacia y eficiencia instrumental de las respuestas gubernamentales a los problemas vinculados directamente con el cuidado de la salud poblacional cambiaron, en los distintos períodos sociopolíticos del país, en un esfuerzo de tratar de aplicar en el país – en forma tardía, acrítica y distorsionada – innovaciones bio-médicas, sanitarias u organizacionales utilizadas con relativo éxito en los países centrales del mundo occidental. Innovaciones que, desde el inicio del siglo XX son promovidas por los expertos de la cooperación técnica internacional en salud y, más recientemente, de organismos financieros internacionales, como el Banco Mundial.

Por otra parte, los argumentos normativos utilizados en el discurso oficial para sustentar la justicia (en sus sentidos jurídico y moral) de las intenciones y las realizaciones de los distintos modelos de gestión de salud también variaron en esos distintos períodos. Es así, que el carácter de los argumentos jurídicos que sustentaban la legalidad de cada uno de los modelos ha cambiado de acuerdo con el dominio político que tuvieron sucesivamente, en el escenario oficial, las fuerzas políticas pre-oligárquicas, oligárquico-civilistas, oligárquico-populistas, intervencionistas y neoliberales. Asimismo, los argumentos ético-morales que intentaban legitimar la moralidad y eticidad de las intenciones y realizaciones gubernamentales en el campo del cuidado dela salud se han modificado desde diferentes posiciones axiológicas, frente a la vida y la salud humana, en que se ubicaban aquellas fuerzas.

Algunas conclusiones

  1. En nuestro estudio se identifican cinco modelos de gestión pública del sistema oficial de cuidado de la salud poblacional, que estuvieron vigentes – de manera dominante o hegemónica – en distintos períodos de la historia del Perú republicano. Cada uno de estos modelos inició su formalización como parte de una reforma general de la organización del Estado peruano, la cual respondía a la necesidad de superar una grave crisis política y económica nacional que ponía en peligro el mantenimiento de las estructuras sociales vigentes en el país. Reforma general orientada – en cada caso – por una nueva concepción sociopolítica sobre el papel del Estado en la realización del progreso o desarrollo económico y social del Perú.
  2. Como parte de cada Reforma General del Estado, la sustentación cognitiva y normativa de la creación, la validez y la vigencia de cada uno de los modelos de gestión del sistema oficial de salud se efectuó utilizando argumentos científicos-tecnológicos, políticos-jurídicos y ético-morales, en el marco de la nueva concepción sociopolítica general adoptada. En este nuevo marco, los argumentos vinculados con la justicia social en el acceso al sistema de salud, siempre estuvieron subordinados a los científico-tecnológicos vinculados con la eficacia médico-sanitaria y éstos, a su vez, a los políticos-jurídicos vinculados con el crecimiento económico y la gobernabilidad del Estado.
  3. Las ideas de justicia distributiva o de justicia social utilizadas de manera implícita o explícita en el discurso político oficial para sustentar la legitimidad de la reforma de cada uno de los modelos de gestión del sistema oficial de salud tuvieron su origen en la teoría de justicia que era hegemónica o dominante en los países centrales del mundo occidental y/o promovida por las organizaciones de cooperación técnica internacional. Teoría de justicia en salud interpretada – de manera unilateral y distorsionada – por autoridades y técnicos gubernamentales que actuaban como representantes de las fuerzas políticas y económicas que ejercían el poder real en el Peru durante el período sociohistórico correspondiente.
  4. Por otro lado, siempre existieron grandes brechas entre las intenciones contenidas en el discurso oficial y las realizaciones efectivas de las políticas de reforma de un determinado modelo de gestión del cuidado de la salud, especialmente en lo que se relaciona con la equidad. Estas políticas de reforma nunca fueron implementadas, socializadas y aplicadas de la manera prevista en las normas legales dictadas al respecto, por razones de factibilidad y de viabilidad política y social, así como de falta de veracidad o autenticidad de las intenciones declaradas en dicho discurso.
  5. En una perspectiva a largo alcance, las desigualdades en el acceso legal al sistema oficial del cuidado de la salud se redujeron en las últimas décadas, sin que las brechas de cobertura efectiva decrecieran de manera socialmente aceptables. En realidad, ese incremento formal del acceso al sistema, no significó la superación de las inequidades en la disponibilidad efectiva de los recursos de salud, en la utilización apropiada de los recursos de salud disponibles y, mucho menos, en la calidad de los servicios de salud prestados.
  6. En una primera aproximación interpretativa, esos resultados insatisfactorios fueron la consecuencia de las limitaciones del enfoque sectorial y biomédico que las autoridades gubernamentales utilizaron – sin participación significativa de otros sectores y actores sociales – en el diseño, la implementación y la aplicación de las políticas de la reforma del modelo de gestión, así como en el control y la evaluación de los resultados y consecuencias de las mismas. No se llegó a considerar que cualquiera fuera la racionalidad de ese enfoque en la sustentación de esas políticas siempre existirían restricciones económicas, políticas y culturales externas o contextuales que impedirían su aplicación socialmente aceptable en el país. Restricciones a la reforma que provocarían y/o se sumarían a las limitaciones técnicas, administrativas y culturales del propio sistema de cuidado de la salud.
  7. En una segunda aproximación interpretativa, la historia particular del proceso de cambios en la racionalidad que sustentaba la pretendida validez de la eficacia y la justicia social de los distintos modelos de gestión del sistema oficial del cuidado de salud que tuvieron vigencia en el país, sólo puede ser comprendida como parte de la historia general de los resultados insatisfactorios de la implementación y de la aplicación – siempre inconclusas – de las políticas generales derivadas de las distintas concepciones sobre la organización y modernización del Estado y de la sociedad impuestas, con una racionalidad esencialmente instrumental, por las elites dirigentes nacionales en su pretensión de superar los problemas económicos y sociales del país sin afectar, en lo esencial, el carácter patrimonial, fragmentado y excluyente de la sociedad peruana, en el contexto de un mundo occidental que desde la década del ochenta del siglo XX inició un proceso de globalización de perfiles neoliberales que aún continúa.
  8. En el Perú actual, al igual que en otros países de América Latina, el proceso de implementación y aplicación del modelo de seguridad social en salud vigente tenía – antes del inicio de la pandemia del coronavirus –la pretensión de lograr la cobertura universal de la demanda efectiva de servicios de salud, de acuerdo con principios neoliberales y del seguro privado, aplicados con una racionalidad económica, esencialmente “mercantilista”. En este sistema de seguridad en salud, la cobertura universal sería alcanzada de manera diferenciada en función del nivel de ingresos y situación laboral de los usuarios con paquetes de servicios de salud inequitativos.
  9. No obstante que el derecho universal a la salud está institucionalizado jurídicamente en el Derecho Internacional, es y será una tarea siempre difícil en el Perú organizar y gestionar un sistema oficial de cuidado de la salud que se oriente de manera auténtica y transparente a la realización efectiva de dicho derecho, en un ambiente sustentable. Más aún, en la actual situación sociopolítica nacional, debido a que todo esfuerzo gubernamental en tal sentido tendrá que realizarse dentro de los límites establecidos por el marco del sistema jurídico construido a partir de la Constitución de 1993, sin afectar los intereses de los grupos de poder que se benefician con dicha situación. Todos los días somos testigos de la oposición, casi siempre exitosa, de los empresarios y comerciantes de la salud a todo tipo de regulación destinada a la protección de la salud de la población y de la calidad ambiental, en tanto ella pueda hacer disminuir la rentabilidad de sus actividades, siguiendo la lógica de un Estado que se gobierna siguiendo las señales del mercado.
  10. Para diseñar, formalizar, implementar, gestionar y operar en nuestro país un nuevo sistema oficial de cuidado de la salud que tenga la posibilidad de alcanzar y sostener logros socialmente satisfactorios en términos de eficacia, rectitud y justicia social y, por tanto, avances sustantivos y auténticos en la realización del derecho universal a la salud, tendríamos que haber ingresado a una nueva situación sociopolítica general, en la cual todos los entes sociales actúan con una racionalidad comunicativa, entendiendo que dicha realización es un proceso complejo, a ser tratado de manera integral, democrática y participativa, en el marco establecido previamente por una Política General de Estado que tenga como finalidad el bien común de las generaciones actuales y futuras. Racionalidad comunicativa vinculada con el supuesto y (con la permanente posibilidad) de un acuerdo nacional auténtico, fundamentado y legitimado – de manera equilibrada y complementaria – en los mejores argumentos científico-tecnológicos, jurídico-políticos y ético-morales expuestos en un debate democrático.
  11. Esa nueva situación sociopolítica, implicaría la existencia de una sociedad peruana solidaria, autónoma y justa que, habiendo superado su carácter fragmentado y excluyente, considera a las desigualdades sociales, a la pobreza y a la corrupción como las más grandes violaciones de los derechos humanos y, por tanto, problemas inaceptables e insoportables. Es decir, implicaría la existencia de una sociedad moral que hoy día nos podría parecer una utopía igualitarista inalcanzable, antes que una verdad futura. Frente a las dudas razonables sobre la posibilidad de alcanzar esta nueva situación sociohistórica en un futuro previsible a largo alcance, solo nos queda evocar las palabras del escritor Anatole France cuando afirma que: “la utopía es el principio de todo progreso y el diseño de un futuro mejor”.

II. LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD (2009- 2020) EN EL PERÚ Y LA PANDEMIA COVID-19

Introducción

Al final del subperíodo 2009-2020, el acceso efectivo a las tecnologías de cuidado de la salud eficaces continuaba siendo muy desigual en la Región de las Américas, por causas que se derivaban tanto de las limitaciones internas de los sistemas de salud y de ciencia-tecnología, como de las restricciones contextuales impuestas a dichos sistemas por políticas gubernamentales generales de desarrollo económico-sociales orientadas al éxito material, antes que al entendimiento social. Éxito material que, con una racionalidad unidimensional de carácter instrumental, es evaluado con criterios de beneficio económico y de dominio político, es decir en términos de lucro y de poder, sin consideración suficiente de las consecuencias sociales de este tipo de éxito.

Al respecto de esos resultados insatisfactorios, el Consejo Directivo de la OPS ya señalaba, en octubre del 2014, que eran la consecuencia de la persistencia en la Región de las Américas de tres grandes obstáculos. El primero, la Región seguía siendo una de las más inequitativas del mundo. El segundo, el proceso para disminuir la inequidad en el acceso a la salud se hacía más complejo debido a los nuevos patrones epidemiológicos y demográficos que demandan respuestas innovadoras de los sistemas de salud. El tercero, los sistemas de salud seguían actuando con financiamiento desigual, fragmentación y segmentación, falta de sostenibilidad y escasa flexibilidad para responder a las necesidades de la población y hacer frente a los desafíos procedentes de contextos nacionales e internacionales cambiantes y más difíciles.

Legalización de la reforma del sistema de salud peruano

La instrumentación jurídica de este sistema se inició con la promulgación de la Constitución Política de 1993, y se desarrolló particularmente a través de normas jurídicas contenidas en la Ley General de Salud de 1997, y en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud (Ley Nº 29344), promulgada el 9 de abril de 2009 con la pretensión de: “establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento”

Posteriormente, la Ley N° 30073 de julio 2013, delegó en el Poder Ejecutivo la facultad de legislar en materia de salud y fortalecimiento del sector salud en el marco de la Constitución Política, por 120 días. En este lapso, se promulgaron un total de veintitrés decretos legislativos, que fueron elaborados, en un proceso no participativo, por funcionarios que priorizaron los aspectos reglamentarios y administrativos sectoriales antes que los vinculados con los determinantes sociales de la salud colectiva. Entre estos últimos, la descentralización administrativa puesta en marcha desde el 2002 que limitaba a la autoridad sanitaria nacional a funciones normativas y de supervisión no vinculante 

La Ley Marco de Aseguramiento Universal y su Reglamento señalan, entre sus grandes objetivos, fortalecer el sistema de salud, combatir la segmentación y fragmentación de los sistemas de salud y avanzar en la equidad en los servicios de salud, aspectos considerados en las propuestas de reforma del sistema de salud desde fines de 1990. La Ley también define las siguientes características para el aseguramiento universal en salud: que este sea obligatorio, progresivo, garantizado, regulado, descentralizado, portable, transparente y sostenible. Se distinguen tres regímenes: contributivo, subsidiado y semicontributivo, así como un Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) para enfermedades de alta complejidad en el régimen de subsidio. Las prestaciones de salud brindadas por las IPRES , tanto públicas como privadas (EPS), deberán adecuarse en forma progresiva al nuevo plan de salud denominado Plan Esencial de Aseguramiento (PEAS) que establece las condiciones mínimas asegurables en los paquetes básicos de salud que deben brindar las IAFAS.

Legitimación de la reforma del sistema de salud peruano

Las características del actual modelo de reforma de gestión (aseguramiento universal en salud) del sistema nacional de salud se sustentan en el discurso oficial de las autoridades de un Estado Peruano de perfiles sociopolíticos neoliberales que gobernaron el país con una racionalidad instrumental mercantilista. Modelo legitimado a partir de una concepción ideológica que entiende al cuidado de la salud humana como un derecho cuya realización universal deberá ser alcanzada de manera progresiva y diferenciada en función del nivel de ingresos y situación laboral de los usuarios del sistema.

Resultados de la reforma del sistema de salud peruano

Al igual que en el pasado, los resultados insatisfactorios de esta nueva reforma de gestión hicieron evidentes la existencia las grandes limitaciones de factibilidad y de viabilidad política y social en la implementación y aplicación de la misma. Adicionalmente, la autenticidad de las intenciones de cambio expresadas en el discurso sanitario oficial pocas veces fue corroborada por el apoyo político efectivo a las decisiones vinculadas con los avances en la equidad y la solidaridad.

Esos resultados insatisfactorios fueron reconocidos oficialmente, tres años antes del inicio dela pandemia, por un Grupo de Trabajo nombrado por el Gobierno y dependiente del Ministerio de Economía y Finanzas (Resolución Ministerial N° 017-2017-EF/10), al que se le encargó la elaboración de una propuesta para la reforma del sistema de pensiones, financiamiento de la salud y seguro de desempleo. El Grupo, denominado “Comisión de Protección Social”, entregó su Informe Final a las autoridades pertinentes en septiembre del 2017. Los datos contenidos en el Informe permitirían sustentar el siguiente comentario sobre los resultados insatisfactorios de la reforma en el financiamiento de la salud:

“El gasto público per cápita en salud representa el 3,3% del PBI, cuando el promedio en la región está cercano al 8% y el compromiso firmado en el Acuerdo Nacional es del 6%. Una de cada cinco personas no está cubierta por ninguno de los sistemas  públicos vigentes y tampoco puede costearse un seguro privado. El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) solo existe en el papel, porque en la práctica no se cumple: el gasto actual per cápita en el sector público es de S/85 por asegurado, cuando el costo real debería ser de S/532. La calidad de los servicios es muy baja en promedio y con muchísima varianza de una región a otra del país. Del total de hospitales públicos, 40% tiene una antigüedad de entre 26 y 50 años y carece de un adecuado mantenimiento o reposición (…) Existe un subsidio escondido desde el sistema público a Essalud de S/847 millones, según estimaciones del Banco Mundial al 2016. En suma, es un aparato ineficiente e inequitativo”.

Objetivos de Reforma de Salud acordados el año 2015

Dos años antes de publicarse aquel Informe, tres instituciones (MINSA, Acuerdo Nacional y PERÚ-Progreso Para Todos) habían presentado – en el diario El Comercio del 22 de octubre de 2015 – el documento Objetivos de la Reforma de Salud, elaborado y consensuado por representantes del MINSA, la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, la Asociación de Municipalidades del país, quince partidos políticos, diez organizaciones de la sociedad civil y seis invitados. El documento está estructurado en tres componentes, en cada uno de los cuales se precisan los objetivos y las medidas de reforma pertinentes.

  • Ser humano como fin de la Reforma de Salud, integralidad de la atención y participación: derecho fundamental y desarrollo humano; acceso universal al cuidado y a la atención de la salud; políticas; rectoría y gestión; y, participación.
  • Cierre de brechas en el acceso a la salud y a la seguridad social en salud: cierre de brechas como prioridad de las políticas públicas; fortalecimiento del Seguro Integral de Salud (SIS); complementariedad del sector privado; acceso universal al primer nivel de atención como entrada a un sistema de salud de calidad; emergencias y urgencias; y, políticas de medicamentos.
  • Factores críticos a atender: personal de salud; infraestructura, equipamiento y mantenimiento; materiales e insumos de calidad; tecnología, investigación e información; y, financiamiento.

Además, se señalan – con un inexplicable optimismo – las características que deben definir, seis años después, el acceso universal al cuidado de la salud: “Al 2021, el acceso al cuidado y atención integral en salud individual y colectiva de las personas serán universales, independientemente de la condición socioeconómica y de su ubicación geográfica, con enfoques de género, de derechos de salud y de interculturalidad. Asimismo, el cuidado y la atención pública en salud serán integrales, solidarios, equitativos, oportunos, con gratuidad en el punto de entrega, de calidad, de fácil acceso y adecuados a las características del ciclo de vida de la población. El Estado es garante y principal responsable de asegurar la disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad del cuidado y la atención en salud a través de un sistema nacional de salud efectivo, eficiente y eficaz”.

Restricciones contextuales a la reforma del cuidado de la salud

Las restricciones a la reforma del cuidado de la salud tienen su origen, en gran parte, en el contexto de una sociedad peruana que al mantener su carácter patrimonial, fragmentado y excluyente, heredado de su época colonial, nunca pudo encontrar respuestas viables y sostenibles a los grandes problemas nacionales derivados de la desigualdad, entre ellos el del cuidado de la salud. El mantenimiento de ese carácter devaluó la justicia, la solidaridad, la honestidad, la dignidad y la disciplina de los principales actores sociales. Devaluación que se expresa en los avances de la informalidad, la corrupción, la impunidad y el individualismo sin límites en nuestro mundo social.

Las desigualdades de ingresos y sus relaciones con la moral y la política en el Perú

Efraín Gonzales de Olarte, economista e investigador peruano, hace el siguiente comentario el año 2015: “Cuando la desigualdad de ingresos, de riqueza y de capacidades humanas es grande y persistente, se generan condiciones propicias para su aprovechamiento hacia fines políticos particulares y, sobre todo, para mantener el statu quo social. El detonante para que esto  suceda es la pérdida de valores morales y del significado ético sobre el uso de los bienes públicos, el sentido de la equidad  y sobre los recursos del Estado. Esto es lo que va ocurriendo en el Perú de los últimos años, el peligro es que podríamos estar convirtiéndonos en un país donde el ‘todo vale’, nos llevará a un país que no vale”.

“Es obvio que si no cambian los orígenes de la desigualdad no hay porque esperar que cambie su distribución. La única manera de conmover la desigualdad es atacando sus orígenes más profundos: la desigualdad de activos entre las personas, la desigualdad de las capacidades humanas para trabajar o emprender y el modelo económico que no genera igualdad de oportunidades para todos”. “Nuestra hipótesis es que esta desigualdad puede ser funcional al sistema político cuando no hay un sistema de control efectivo del comportamiento de los gobernantes. Este sistema tiene dos componentes uno institucional y el otro moral”.

Debilidad institucional

Hablar de “instituciones” equivale en gran medida, a hablar del Estado, pues son sus organizaciones públicas quienes establecen normas o reglas que organizan el sistema político, regulan actividades económicas, garantizan derechos ciudadanos, y proveen servicios públicos. En este último sentido, para que un país tenga un desarrollo y `progreso satisfactorio, equitativo, sostenible y de largo plazo, se requieren instituciones transparentes, honestas, eficientes y eficaces, en las que los agentes económicos y sociales confíen. 

El sociólogo peruano Pablo Quintanilla hace dos comentarios, el año 2015, sobre el tema de la gran debilidad de nuestro aparato estatal. En el primero, afirma que el Perú es un país en donde nunca se llegó a construir una institucionalidad sólida, especialmente en términos de justicia social. En el segundo, señala que, en los últimos años, ciertas prácticas y normas sociales negativas se estaban consolidando a lo largo del territorio en nuestro país, favoreciendo a una serie de actores formales e informales que aprendieron a beneficiarse de esta debilidad.

Quintanilla, también afirma que la debilidad de las instituciones peruanas tiene actualmente varias dimensiones. Una primera consiste en que éstas, por lo común, funcionan de manera arbitraria, otorgando preferencias a ciertas personas, admitiendo excepciones para los amigos, los poderosos y las mafias, y finalmente haciendo desiguales a las personas y grupos ante la aplicación de la ley y el funcionamiento de la institución. La segunda, está relacionada con la ausencia de acuerdos políticos para que las funciones, orientación, y normatividad de las instituciones sean reconocidas y aceptadas por los distintos actores sociales y políticos. La tercera dimensión, de tipo organizativa y administrativa, consiste en la ausencia de recursos económicos, humanos, y organizacionales suficientes para que las instituciones cumplan con eficiencia sus objetivos y funciones.

La debilidad moral de la administración pública peruana

Desde una perspectiva histórica o de larga duración Alfonso W. Quiroz nos presenta en su libro Historia de la corrupción en el Perú, un país profundamente afectado en su institucionalidad por una corrupción administrativa y estatal, que puede evidenciarse desde las postrimerías del periodo colonial hasta nuestros días. El autor describe y analiza el abuso de los recursos públicos y explica cómo la corrupción sistemática y descontrolada ha limitado el desarrollo y el progreso del país: “debido a la corrupción, el Perú perdió o distribuyo mal (entre el año 1820 y el 2000) el equivalente de aproximadamente el 40 a 50% de sus posibilidades de desarrollo”.

Entre las conclusiones principales del Informe Especial, preparado para Proética, de la XI Encuesta nacional anual sobre percepciones de corrupción del año 2019 en el Perú, se encuentra que la corrupción es percibida como el segundo problema más importante del país (62%) pero en constante crecimiento. Se acerca cada vez más a ser el principal problema. El 91% de los encuestados no denunció la corrupción, principalmente porque no confía en que las autoridades hagan algo efectivo.

Incumplimiento de los compromisos internacionales con los derechos humanos

En el año 2020 se cumplieron 74 años de la aprobación, en la Asamblea General de las Naciones Unidas, de la Declaración Universal de Derechos Humanos; asimismo, otras Declaraciones, Convenios y Pactos sobre derechos humanos, habían sido aprobadas y suscritos por amplios consensos o por unanimidad de los Estados miembros participantes en los eventos correspondientes. Además, estos compromisos adquirieron un carácter vinculante en los países que los ratificaban. Sin embargo, las evaluaciones de los resultados de la aplicación de las estrategias y planes regionales y mundiales – diseñados por expertos y funcionarios internacionales para avanzar en la realización de tales derechos – siempre han constatado el fracaso o el escaso avance alcanzado en el cumplimiento efectivo de los compromisos vinculados con el logro de los objetivos de eliminar la pobreza y de reducir las desigualdades sociales, es decir con mayores niveles de justicia social.

Los avances de la cultura del individualismo y la informalidad

Transcurridos más de 30 años de la aplicación a nivel internacional de los planteamientos neoliberales, el sociólogo peruano Gonzalo Portocarrero, hace un “balance tentativo” de sus resultados económicos y sociales en el mundo, donde expone lo siguiente: “El neoliberalismo ha funcionado muy bien para las empresas internacionales y las economías emergentes, pero no tan bien para los países desarrollados y los países más pobres. (Pero) En el campo de la cultura y de la vida cotidiana el balance es menos favorable. El hecho decisivo es que el proyecto neoliberal con su culto en el éxito individual y en el consumo, ha debilitado la cohesión social, erosionando los valores colectivos (solidarios) que fundamentan la moralidad pública y la vigencia de la ley. El éxito como máximo valor y la visión de la vida como una carrera se materializa en… todos los campos de la vida social… Todos somos llamados a triunfar y se nos hace creer que nuestro bienestar depende exclusivamente del esfuerzo individual desplegado. De esta manera la gente que tiene menos oportunidades para tener éxito queda reducida al silencio, pues se insiste en que si no logra el ansiado éxito la culpa es solamente suya. En esta situación se comprende bien la generalización de los trastornos depresivos, la baja autoestima… y, paralelamente, la extensión creciente de las practicas transgresivas, desde la corrupción hasta la delincuencia” (G. Portocarrero, agosto del 2013).

Persistencia de la desigualdad social y la discriminación en el Perú

En el Perú se tiene una larga tradición de reflexión intelectual sobre la raza como elemento de identidad, desigualdad y exclusión social, habiéndose examinado el alcance de nuestra herencia colonial racista, el desprecio por “lo indígena” y el temor al “otro” que caracteriza a nuestras clases dominantes, y los prejuicios y fracturas que también caracterizan a los peruanos “dominados”.

Por otro lado, en los últimos años ha surgido mayor interés entre los académicos en la medición de la opinión pública sobre desigualdad y discriminación, a través de encuestas. Los resultados de las mismas, coinciden en demostrar la percepción general de los peruanos de que esta sociedad es clasista, machista y racista. Asimismo, un alto porcentaje de los encuestados reporta haber experimentado personalmente alguna situación discriminatoria, sea en una interacción social, una dependencia publica, centro de salud o educación, o al solicitar un empleo. Sin embargo, la mayoría no considera que su raza o grupo étnico fuera el motivo de la discriminación, sino otros factores, en especial su situación económica o clase social, o su “falta de conocimientos” o “contactos”.

Desfase entre la formación y los requerimientos de personal profesional

Existe un desfase entre el perfil laboral de profesionales de salud requeridos por el sistema nacional de salud y el perfil formativo utilizado por las universidades, el cual obedece a modelos educativos centrados en la enfermedad y no a los de cuidado integral de la salud colectiva. Desfase que se expresa en una desalineación entre las necesidades de salud de la población y las competencias de los trabajadores de la salud.

Escaso desarrollo de la ciencia, la tecnología y la innovación

Los datos del I Censo Nacional de Investigación y Desarrollo en Centros de Investigación, muestran que el Perú continúa estancado y rezagado, en comparación con otros países latinoamericanos, en lo que se refiere al gasto en aquellos Centros. Es así, que el año 2015 el gasto aludido significó en el Perú, apenas el 0.08 por ciento del PBI, índice que está por debajo de Colombia (0.25 %), Chile (0.38%) y México (0.54%). Además, en la distribución de aquel exiguo gasto solo el 9,8% se destinó a Ciencias Médicas y de Salud. Así mismo, de manera concordante con estos datos el CONCYTEC califica como un problema nacional la escasa cultura científica en la sociedad peruana.

Limitaciones sectoriales a la reforma del cuidado de la salud

Debilidades de liderazgo sectorial

El sistema no cuenta con un liderazgo claro y efectivo. El MINSA tiene una rectoría debilitada por la fragmentación en su función para cada subsistema. Esto implica una gobernanza débil que afecta a todo el sector salud. Asimismo, las funciones que corresponden a los Gobiernos Regionales en Salud (GOREs) y el MINSA no están articuladas adecuadamente en las regiones y no se ha generado un sistema de rendición de cuentas efectivo. Este debilitamiento también proviene de que no existe una adecuada separación de funciones institucionales, tanto el MINSA como EsSalud mantienen sus funciones de prestación y de financiamiento.

La supervisión de los diferentes ámbitos del sector también es fragmentada. Las IAFAS e IPRESS son supervisadas por diferentes instituciones para temas específicos. Es así, que  SUSALUD pierde autoridad y no ha sido capaz de impulsar buenas prácticas en la atención a las personas, ni supervisar adecuadamente a las IPRESS y IAFAS.

La segmentación y la fragmentación del sistema de salud en el Perú

“La segmentación y limitación de la atención de salud también es notoria. Si bien la responsabilidad del Ministerio de Salud siempre ha sido universal, el acceso a esa atención ha sido severamente limitado por las distancias, por la renuencia a suplir el presupuesto necesario para una cobertura verdaderamente universal, y por la desigualdad en esa cobertura, creada por el poder político y mediático que produce la cercanía. A esas causas de la segmentación se suma la discriminación, que si bien no se formula a nivel formal, aún persiste en las actitudes de las personas encargadas de la atención de la salud. El objetivo de la atención universal en salud ha sido impulsada por la creación del SIS, que ha avanzado sustancialmente durante la última década, pero el derecho a la atención gratuita sigue quedando en el papel debido a las distancias y severas limitaciones presupuestales de los centros de atención (…) El balance es de un país que ha hecho poco para comprometerse con la seguridad colectiva., y que lo que sí ha hecho ha tenido un carácter tan segmentado que termina dividiéndonos” (Richard Webb, julio 2016).

En el Perú nunca ha existido la seguridad social universal. Se han creado diversos mecanismos de protección pero de una u otra manera estos se han limitado solo a algunos. La segmentación de los derechos a la seguridad es particularmente clara en el caso de necesidades esenciales como la salud y el auxilio a la vejez. Además, la persistencia de la fragmentación persiste tanto en términos de aseguramiento como de provisión de servicios. No solo encontramos división entre los aseguradores públicos y privados, sino que dentro del mismo sector público (EsSalud y SIS). Asimismo, según datos del INEI en el año 2019 aún existían millones de peruanos que no cuentan con ningún tipo de seguro de salud (casi 7.5 millones o 22.3% de la población en el 2019).

Financiamiento del cuidado de la salud colectiva limitado y fragmentado

En términos de financiamiento, el sistema de salud se encuentra desfinanciado, tanto en comparación con otros países como en relación a los servicios que deberían estar cubiertos por cada subsistema. Asimismo, existe una gran fragmentación en el financiamiento: algunos de los subsistemas cuentan con fondos para su población objetivo, y otros se financian con presupuestos que se asignan a los grupos de población según condición laboral y nivel de ingreso. Los fondos no se manejan de forma mancomunada, lo cual genera diferencias en el riesgo promedio entre fondos y en los costos asociados.

El flujo de financiamiento de los subsectores genera más ineficiencias y gastos administrativos innecesarios. En el sector público, convive el sistema de presupuestos- programa y presupuestos históricos. Por un lado, la aplicación del primero en el sector salud ha sido ineficiente porque genera una sobrecarga a los prestadores para reportar y responder a los requerimientos del MEF. Este sistema además plantea objetivos en la producción que generalmente son medidos por indicadores de alcance y no de impacto, que no son acordes con una lógica sanitaria. Por otro lado, el financiamiento separado entre “costos fijos” a través de los GOREs y “costos variables” a través del SIS limitan la capacidad de planificar de los prestadores.

Con relación a la disponibilidad y distribución de recursos financieros para el cuidado de la salud, en el año 2017, el “Instituto Peruano de Economía” informaba, sobre las enormes diferencias de recursos financieros disponible por afiliado según tipo de seguro (en soles): S/ 1.119 para EsSalud y apenas S/ 108 para el SIS; es decir, un afiliado al Essalud disponía de un monto 9,5 veces superior al disponible para un afiliado al SIS. Asimismo, destacaba que dos años después, esa brecha se habría incrementado. En el año 2019, EsSalud disponía de S/. 12.122 millones, lo que implicaba un presupuesto promedio por afiliado de S/.1202,0; es decir, 13.4 veces superior al monto disponible para un afiliado al SIS, que había decrecido a S/ 89,4.

Escasez y uso inapropiado de recursos humanos y materiales de salud

Al respecto de la disponibilidad de recursos humanos en salud, la OMS ha establecido el estándar internacional mínimo de contar con 44,5 trabajadores de salud por 10.000 habitantes. Sin embargo, en Perú, para el 2017 no sólo se encontraba por debajo de la cantidad mínima requerida (con un 31,88), sino que la distribución de este personal era notablemente desigual e inequitativa. Es así, que en este mismo año, casi el 50% de trabajadores del sector salud a nivel nacional se concentraba en la ciudad de Lima y más del 90% pertenecían al sector público siendo este el principal empleador.

Además, la Dirección General de Personal de la Salud del MINSA , informaba que la brecha de recursos humanos en los establecimientos de salud a fines del 2017, fue de 62.128. La mayor brecha se encuentra en el primer nivel de atención (28.804) seguida del segundo nivel de atención (26.157) en donde se concentra la mayor brecha de médicos especialistas. Por otro lado, existen limitaciones en la disponibilidad nacional de médicos especialistas, con persistencia de sus grandes diferencias entre regiones.

El sistema de cuidado de la salud no dispone de recursos humanos y materiales suficientes para universalizar su cobertura. En la última década, el MINSA ha empleado diversas estrategias para mejorar la calidad de la atención de la salud de la población urbana y extender la cobertura en zonas rurales o de escaso desarrollo. Sin embargo, persisten los problemas de calidad y de cobertura como efecto, básicamente, de la escasez relativa de recursos humanos y materiales requeridos para aplicar dichas estrategias. Escasez que se agrava por una inadecuada distribución de los mismos, siendo las mayores concentraciones en las zonas de mayores recursos.

Esa situación de escasez general de recursos humanos y materiales para el cuidado de la salud se ve reflejada y ampliada en una publicación conjunta de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), y el Banco Mundial, fechada en 2020, en donde – en base a diversos indicadores de salud — se comparan la disponibilidad de recursos (humanos financieros y de infraestructura hospitalaria) entre los países integrantes del OCDE y los que conforman América Latina y El Caribe (LAC). Comparación en la que el Perú destaca con índices inferiores al promedio de los países de LAC y, por ende, muy alejados con relación al promedio de los del OCDE.

En promedio, en los países de América Latina y El Caribe (LAC) hay dos médicos por cada 1.000 habitantes y la mayoría de los países se sitúan por debajo del promedio de los países OCDE de 3,5. Cuba tiene el mayor número de médicos per cápita, con más de 8 médicos por cada 1.000 habitantes, más de dos veces que el promedio de la OCDE. En el Perú es de 1,3.

En cuanto al personal de enfermería, el número más alto se registra en Cuba, con casi ocho enfermeras por cada 1.000 habitantes. En promedio, en los países de LAC hay menos de tres enfermeras por cada 1.000, tres veces menos que el promedio de la OCDE, que es de casi nueve. En el Perú, es de 2,4.

El número de camas hospitalarias por cápita en LAC es de 2,1, inferior al promedio de la OCDE de 4,7. Existen grandes disparidades que reflejan diferencias sustanciales en los recursos invertidos en la infraestructura hospitalaria de los distintos países. En el Perú es de 1,6. .

El número de egresos hospitalarios se sitúa en un promedio de 54,4 por cada 1.000 habitantes en 11 países de LAC con datos disponibles, en comparación con el promedio de 154 de la OCDE. Las tasas más altas se registran en Chile con 89 egresos anuales por cada 1.000 habitantes, mientras que en el Perú es de 27, lo que sugiere retrasos en el acceso a los servicios..

El promedio del gasto corriente de la OCDE en salud per cápita para el año 2017 era unas cuatro veces mayor que el de los países de LAC ($ 3.994 vs 1.025). El gasto en salud per cápita en países de LAC varía entre 83 dólares internacionales en Haití hasta los 2.484 dólares internacionales de Cuba. En el Perú fue de 680 dólares internacionales.

La pandemia de COVID-19 y la exigencia de un nuevo sistema de salud

Necesidades de cambio del sistema de salud

La pandemia de COVID-19 ilustra de manera impactante las grandes relaciones entre la política, la economía y la salud pública. Durante mucho tiempo los expertos en salud pública han venido advirtiendo que el mundo probablemente enfrentaría una grave pandemia e instado a un mayor grado de preparación para enfrentarla con éxito. Sin embargo, a los gobernantes que en su gestión cotidiana se focalizan en los problemas inmediatos de carácter económico les resulta difícil invertir tiempo, dinero y capital político para abordar la posibilidad abstracta de una crisis futura. Por ello, la mayor parte del mundo no estaba preparada para una amenaza sanitaria mundial de la magnitud planteada por este nuevo coronavirus. Es así, que mientras la pandemia recorre todo el mundo, las distintas políticas nacionales de respuesta a la misma, diseñadas por los “expertos”, se muestran limitadas en sus logros, por las restricciones impuestas por los distintos contextos –políticos, económicos, sociales y culturales –en que deben ser aplicadas, así como por las debilidades institucionales de los sistemas de salud nacionales.

Por otro lado, la pandemia del COVID-19 tiene una particularidad que la distingue de cualquier otra crisis sanitaria que haya azotado al mundo en el pasado. La diferencia es el rol que juegan las redes sociales y el impacto que ellas generan en las personas. Actualmente, potentes plataformas digitales capaces de viralizar en segundos, y en todas partes del mundo, información valiosa, pero, también, argumentos falsos que amenazan a la población, en cuanto las personas validan como ciertos datos que, en realidad, nadie corroboró. Al compartirlos casi de manera automática, se alimenta la red de engaño y se nutre una trama desinformativa de contenidos no verificados altamente peligrosos para la población.

La pandemia del COVID-19 en el Perú y la reforma del cuidado de la salud

Al iniciarse en marzo del 2020 la pandemia del COVID-19 en el Perú, el sistema de cuidado de la salud seguía caracterizándose – no obstante las medidas políticas aplicadas para su fortalecimiento desde el año 2009 – por la falta de financiamiento sostenible y la carencia de infraestructura y recursos humanos. La pandemia encontró un sistema de salud segmentado, fragmentado, desigual y desfinanciado, en peligro de colapsar al verse obligado a dar atención de calidad – en una situación de grandes carencias e incertidumbres – los nuevos y urgentes requerimientos de servicios de salud derivados de la pandemia. Sistema que además de sus limitaciones internas, estaba sometido a graves restricciones contextuales.

El Perú ha sido el país con mayor tasa de mortalidad por COVID-19 en el mundo, con 6.065 decesos por cada millón de habitantes, en octubre del 2021; estimándose que por cada 30 personas contagiadas, una falleció. Además, la información disponible ha puesto de manifiesto, nuevamente, el gran impacto de las desigualdades sociales sobre la vulnerabilidad epidemiológica.

Por otro lado, la magnitud de la morbimortalidad y las consecuencias económicas y sociales de la pandemia están posicionando sólidamente, en nuestro escenario político, el tema de la necesidad de una nueva reforma del sistema de salud que elimine o controle transversalmente aquellas limitaciones y restricciones, como parte de la construcción de un nueva sociedad peruana solidaria y equitativa orientada, de manera autentica al bienestar y la seguridad de todos y por todos .

Nunca antes ha sido tan necesaria, en el país, la aplicación de una nueva reforma del sistema de cuidado de la salud que deberá garantizar inicialmente – utilizando una racionalidad comunicativa y como parte de una política global de desarrollo económico-social – la disponibilidad de infraestructuras sólidas y resilientes, capaces de detectar, vigilar y responder a las emergencias sanitarias, como la COVID-19, y a los efectos del cambio climático sobre la salud.

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