El Blog Voces en Salud Pública es un espacio de difusión del aporte colectivo de los profesores del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de San Fernando, a la comprensión y el debate de los problemas relacionados a la teoría y la práctica sanitaria. Espacio de difusión que tiene un antecedente fechado en diciembre de 1998, cuando se publicó en la revista Anales de la Facultad de Medicina (Vol,59, Nº 4) una Sección Especial, denominada Salud Pública en el Perú: un Reto a la Imaginación. Sección editada por el Dr. Jorge O. Alarcón y que contenía cinco artículos sobre la salud pública. Uno de ellos, era el denominado La Salud Pública al Final del Siglo XX, redactado con la pretensión de discutir “las tendencias actuales de la Salud Pública desde una perspectiva histórica, social y política”, dentro del marco conceptual sustentado por la teoría de la acción comunicativa de Jürgen Habermas.
Más de dos décadas después de la redacción de ese artículo he creído conveniente volver a socializar, a través de este Blog, varios párrafos del mismo, en tanto considero que su contenido mantienen su validez en el debate actual sobre la necesidad de una reforma sustantiva de la práctica de la Salud Pública, cuyas características correspondan a las crecientes exigencias ciudadanas de un cuidado de la salud colectiva eficaz, equitativa y solidaria. Debate que se ha reiniciado en el contexto de una sociedad peruana en crisis económica y política, agravada por los efectos de la pandemia y de la corrupción aún no controlados.
CONSIDERACIONES PREVIAS
Jürgen Habermas es uno de los filósofos y sociólogos vivos más importantes de la actualidad. Heredero de la tradición filosófica de la Escuela de Frankfurt, sintetiza y asimila diversas corrientes filosóficas proponiendo una nueva teoría de la acción social. Filosofía y teoría estrechamente relacionadas en su obra, en la medida en que han sido sus inquietudes políticas y sociales las que le han obligado a reflexionar sobre la racionalidad y a proponer un modelo discursivo de razón (racionalidad comunicativa) que sirve de fundamento para las diversas disciplinas científicas, pero que determina también un nuevo concepto de sociedad, replanteando con ello la ética, la política y el derecho. Esta teoría es, en realidad, una teoría global de la sociedad sobre el origen, la evolución y las patologías de la sociedad. Para definirla, abandona el programa de la filosofía de la conciencia o del sujeto y se ubica en el de la intersubjetividad comunicativa o del entendimiento lingüístico. De acuerdo a este nuevo programa hace una crítica de las limitaciones de las sociologías comprensiva y sistémica para proponer un nuevo concepto de “sociedad”·.
Sociedad desde la perspectiva de la sociología comprensiva
En opinión de Habermas, desde la perspectiva de la sociologíacomprensiva (Max Weber) la sociedad es coextensiva al “mundo de la vida”, es decir al mundo cotidiano. Con este concepto se hace referencia a una colectividad social construida por las acciones de los individuos a partir de tradiciones culturales comunes, y que es caracterizada por la percepción directa, la práctica material y la sociabilidad. Son ejemplos de esta forma de actuar las interacciones de los miembros de la familia, amigos y vecinos, aunque también el debate y la participación democrática en el espacio público. En este “mundo de la vida” los sujetos actúan sobre la base de alguna forma de consenso intersubjetivo implícito o explícito acerca de normas, valores y fines; consenso que se predica en términos de habla y de interpretación lingüística.
Es el mundo de la “integración social”, donde lo que vincula a los individuos socializados y asegura la integración de la colectividad es una red de acciones comunicativas de cooperación, orientadas al entendimiento. Acciones que tienen una racionalidad garantizada en las tradiciones culturales y los valores éticos internalizados en la colectividad, y utilizan como medios de coordinación y control social la influencia del prestigio y el compromiso valorativo.
Sociedad desde la perspectiva de la sociología sistémica
Desde la perspectiva funcionalista de la sociología sistémica (Talcott Parsons), la sociedad es un “sistema”. Este concepto hace referencia – según Habermas – a una sociedad cuyos miembros se relacionan no solamente a través de acciones orientadas al entendimiento mutuo, sino también a través de relaciones funcionales no lingüísticas de cooperación y de control que no son pretendidos y que la mayoría de veces no resultan perceptibles dentro del horizonte del mundo de la vida. En las sociedades modernas las relaciones sistémicas más importantes de control o de “regulación no normativa” son el “mercado” (lo económico) y el Estado (lo político), coordinados a través de mecanismos instrumentales (orientados al éxito material) que son el dinero y el poder.
El concepto “sistema” social hace referencia, entonces, a todos los modos en que se coordinan entre sí las acciones de los individuos a través del “entrelazado funcional de consecuencias inintencionadas, mientras que cada acción es determinada por cálculos hechos en interés propio y orientadas a maximizar la utilidad” (integración sistémica). Acciones que tienen una racionalidad garantizada en la riqueza y en la coerción, y que utilizan como medios de coordinación y control social el dinero y el poder.
Sociedad desde la perspectiva de Habermas
Habermas plantea un concepto de sociedad articulado en dos niveles que comprenda al mismo tiempo los conceptos de “sistema” y de “mundo de vida”. Siendo necesario señalar que el análisis del autor, formulado desde la teoría de la acción comunicativa, acentúa que la cuestión teórica de ¿cómo es posible el orden en la sociedad? remite a la cuestión de ¿cómo se coordina la acción? de (por lo menos) dos participantes en una interacción. Sobre este presupuesto, mundo de la vida y sistema social son dos dimensiones institucionales que corresponden a dos formas básicas de coordinación de la acción: la integración social y la integración sistémica. Formas que integran ideas e intereses que permiten ordenar las oportunidades legítimas de satisfacción y realización de las necesidades humanas.
Habermas enfatiza las diferencias entre “integración social” e “integración sistémica”: la primera se centra en las orientaciones normativas de la acción en el mundo sociocultural de la vida cotidiana, en tanto que la segunda opera atravesando dichas orientaciones utilizando otros mecanismos de carácter funcional. En el primer caso, el conjunto de acciones queda integrado a través de un consenso asegurado normativamente, o por medio de un consenso alcanzado por el diálogo; en el segundo, por medio de un control no normativo de decisiones particulares carentes subjetivamente de coordinación. Por ejemplo, el mercado es uno de los mecanismos de “integración sistémica” que estabiliza redes de acción no pretendidas por los actores, mecanismos que se establecen mediante un entrelazamiento funcional de los “resultados” o “consecuencias” económicas de la acción, mientras que el mecanismo de entendimiento, propio de la integración social, se limita a armonizar entre sí las “orientaciones” normativas de acción de los participantes.
Iniciando la sustentación de su propuesta específica, Habermas advierte sobre las limitaciones de aquellas sociologías. En el sentido, que si entendemos la integración de la sociedad exclusivamente como “integración social” estaremos optando por una estrategia conceptual que concibe a la sociedad como equivalente al mundo de la vida, aceptando tres ficciones: la autonomía de los actores con respecto a lo económico y lo político; la independencia de la cultura; y la transparencia del diálogo o comunicación. Pero si, por otro lado, entendemos la integración de la sociedad exclusivamente como “integración sistémica” estaremos optando por otra estrategia conceptual, también limitada, que presenta a la sociedad según el modelo de un sistema autorregulado, es decir un tipo especial de sistema biológico.
Para superar esas limitaciones, Habermas utiliza ambos conceptos como elementos polares de su concepción de una sociedad que se estructura respondiendo a esas dos formas de integración; aunque distinguiendo entre la racionalización del mundo de la vida y el aumento de la complejidad de los sistemas sociales. Es decir, el concepto de mundo de la vida, le sirve de complemento para el análisis de la acción social y lo trata como contexto donde se desarrollan las relaciones que el mundo de la vida tiene con el mundo objetivo y desde estas relaciones actor-mundo, enfoca la pragmática comunicativa para situaciones comunes de definición de acciones. Precisando, que “la sociedad es una entidad que el curso de su evolución se diferencia lo mismo como sistema que como mundo de la vida”. Finalmente, Habermas señala que en la modernidad, tanto el sistema como el mundo de la vida, deben estructurarse comunicativamente para poder superar la racionalidad meramente instrumental (éxito material). Sólo así, se podría construir el sentido social capaz de hacernos más humanos para lograr reconstruir una racionalidad práctico-moral (entendimiento) que neutralice el dinero –como medio de control sistémico– y el poder del Estado como única capacidad de acción colectiva, como fuente de sentido social.
LA SALUD PÚBLICA AL FINAL DEL SIGLO XX (PÁRRAFOS)
La Sociedad al Final del Segundo Milenio
En la Teoría de la acción comunicativa de J. Habermas, se argumenta que la dinámica de las sociedades modernas se caracteriza por presentar algunas tendencias generales como: el “desenganche” entre el mundo de la vida y las estructuras de reproducción económica y del poder que se autonomizan y se configuran como sistemas autorregulados (subsistema económico y subsistema político), así como el sometimiento del mundo de la vida por el sistema social global. En este contexto, las formas de coordinación intersubjetiva de la acción social orientadas al entendimiento ceden espacio y, en gran medida, quedan subyugadas por las formas instrumentales y estratégicas de coordinación que los subsistemas económico y político realizan. Es decir, las acciones orientadas al entendimiento y que utilizan como criterios de racionalidad la consistencia moral y el asentimiento consensual retroceden y quedan subordinadas a las acciones orientadas al éxito material que utiliza como criterios de racionalidad la rentabilidad económica y el dominio político. Las acciones orientadas al entendimiento tienen una racionalidad garantizada en las tradiciones culturales y los valores éticos internalizados en la colectividad, y utilizan como medios de coordinación y control social la influencia del prestigio y el compromiso valorativo. De manera muy distinta, las acciones orientadas al éxito material tienen una racionalidad garantizada en la riqueza y en la coerción, y utilizan como medios de coordinación y control social el dinero y el poder.
Al final de este milenio, los hechos están validando la teoría de Habermas. Estamos viviendo en un nuevo mundo donde coexisten, por un lado procesos de globalización y concentración del dinero y del poder, y por otro, procesos de profundización de desigualdades entre los hombres y de globalización de la desocupación, la pobreza y la violencia. Mundo que desde la segunda mitad de la década de los setenta está sometido a una profunda reorganización para consolidar estructuras económicas y políticas que, actualmente, recrean sociedades que marginan y acostumbran, al hacerla cotidiana, a la marginación, así como devalúan las tradiciones culturales. En el centro de tal reorganización está el proyecto de desarrollo neoliberal, con su concepción individualista del ser humano, su racionalidad instrumental y sus propuestas de integrar la sociedad en función del “libre mercado”, a través de una mercantilización y privatización de todos los procesos sociales que puedan ser compatibles con los intereses privados y una moral egoísta o pragmática. Por el alto costo social de la instrumentación del proyecto, su legitimación es un aspecto esencial de esta reorganización. En este sentido, por un lado, se argumenta que dicho proyecto es el único camino viable para el “desarrollo del capital humano y del capital social” en el largo plazo; y por otro, se trata de inducir a un cambio de los valores internalizados y de las normas vigentes en la sociedad, para que éstos legitimen – antes que a las demandas sociales para satisfacer necesidades actuales de la población – a los requerimientos materiales del proyecto neoliberal.
La Reforma de los Sistemas de Salud al final del Segundo Milenio
Al final del segundo milenio, en los países de América del Sur, la política de salud está totalmente subordinada a la política económica, que se ha constituido en el eje central de los proyectos nacionales de desarrollo. Además, el Banco Mundial, entidad financiera, comanda la asignación de recursos de la Cooperación Externa en el campo de la Salud y se ha convertido en el principal referente teórico de las reformas de los sistemas nacionales de salud. Por ende, los Ministros de Economía lideran la acción gubernamental y los economistas imponen su saber, de manera autoritaria, en los sectores sociales y en la práctica de la Salud Pública. Liderazgo y autoritarismo que someten a una debilitada autoridad política sectorial; no consideran los saberes de otros profesionales, e ignoran la racionalidad y la visión de otros actores sociales que actúan en el campo de la atención integral de la salud.
En esa situación, nadie puede negar que los procesos de reforma del sistema de salud en los países de la Región se realizan en función de la lógica económica de una reforma del Estado que está privatizando sus estructuras y procesos para adecuarse a los requerimientos del proyecto neoliberal, bajo la tutoría de organismos financieros internacionales. No puede sorprender entonces, que se siga recortando los alcances del derecho a la salud, partiendo de la premisa de la imposibilidad o inconveniencia de incrementar el gasto público en salud – históricamente insuficiente en América Latina – y se insista en que las autoridades sectoriales de salud deban limitarse a reformas orientadas a garantizar el mejor uso de los escasos recursos existentes y a incrementar el apoyo financiero no gubernamental. Para esto último, se están creando las condiciones para convertir al Sector Salud como un ámbito directo y legítimo de lucro y acumulación económica, antes que un campo de satisfacción de una necesidad básica y de acumulación del bienestar y la calidad de la persona humana.
En el discurso oficial de las autoridades políticas a cargo de la conducción de los procesos de reformas comentados, se insiste en que tales cambios están orientados hacia el logro de mayores niveles de eficiencia para una mayor efectividad, equidad y calidad en la atención de la salud. Sin embargo, la evaluación de los resultados de esos cambios muestran que cuando se ha logrado aumentar la eficiencia técnica de la atención, los efectos más persistentes son: el incremento de las desigualdades en el acceso a los servicios de salud de calidad y la mayor insatisfacción de los usuarios por la efectividad y la calidad de dichos servicios.
En nuestro entender, la explicación de los resultados insatisfactorios de las reformas en la Región se encuentra en las restricciones contextuales impuestas – en el curso de la búsqueda preferente de la eficiencia – a los avances de la universalidad, la equidad, la integralidad y, especialmente, de la democratización de la atención de la salud. Restricciones derivadas de la aplicación unilateral de una lógica de la acumulación económica y, en consecuencia, de una racionalidad esencialmente instrumental.
Los actores sociales teñidos con el “ideologismo” neoliberal, están convencidos de que los servicios de salud son “mercancías” y que el “libre juego de la demanda y oferta” es, en el largo plazo, “el mejor mecanismo para regular la producción y el consumo equitativo” de dichas mercancías. Por ello, cuando comentan esos resultados y el alto costo de la reforma, no los atribuyen al núcleo económico de ésta, sino al supuesto hecho de que no es suficientemente liberal. En consecuencia, no buscan nuevos caminos basados en el consenso interdisciplinario, sino que persisten en reelaborar normas jurídicas y redefinir conceptos tecnológicos y preceptos éticos, con el fin de construir y hacer hegemónico, en el mundo cotidiano y en el mundo académico, un marco conceptual normativo, de acuerdo con el cual sería imposible o incorrecto pensar y argumentar en favor de propuestas contrarias a una racionalidad que entiende al beneficio económico como un fin en si mismo.
En ese escenario ideologizado, los conceptos de solidaridad, igualdad y justicia social, que emergieron en la modernidad, son redefinidos o dejan de estar presentes en el espacio de discusión pública y ceden lugar, también redefinidos, a los de eficiencia, equidad, calidad, libre elección y competividad, entendidos éstos como condiciones necesarias para una supuesta “modernización”, otro concepto sometido a una redefinición, que pretende entenderlo como equivalente al de “privatización”. Todos los conceptos y todas las normas que no corresponden a las ideas neoliberales son considerados como “obsoletos” o “populistas” y tienen que ser abandonados o redefinidos.
Comentarios Finales
En América del Sur, los resultados insatisfactorios de las reformas de los sistemas de salud siguen siendo justificados por las autoridades políticas, con la afirmación de que son temporales y parte de un costo social ineludible para instrumentar el proyecto neoliberal, único camino viable para el desarrollo humano. Sin embargo, cada vez es más difícil argumentar la validez de la parte esencial de esta afirmación. Hay señales que la sostenibilidad y el crecimiento del sistema neoliberal globalizado están amenazados por las crecientes desigualdades, la devaluación de principios morales y jurídicos surgidos en la modernidad, el marcado desequilibrio entre los poderes mundiales, y el aumento de la población que se siente marginada de dicho sistema. La mayor parte de especialistas en el tema, coinciden en sostener que dicho sistema no podrá continuar con su evolución actual y los más radicales, consideran que se desplomará si no elimina o controla esas amenazas.
El capitalismo fortalecido que surgió tras el colapso de la Unión Soviética no ha producido ninguna ideología orientadora sino un “ideologismo” neoliberal que, asumiendo “el penoso realismo del mercado”, privilegia un individualismo egoísta y promueve la avaricia y la prepotencia de los “triunfadores”. “El principio ético que directamente justificaría la distribución de la renta en una sociedad libre de mercado es el siguiente: a cada uno, según lo que él y los instrumentos que él posee producen” (Friedman, Milton. “Capitalismo y Libertad”,1962). En un mundo donde el empleo adecuado es cada vez más escaso e inestable, el trabajador debe soportar el recorte de sus derechos para disminuir los “sobrecostos laborales” que, supuestamente, limitan la competitividad de la empresa. En la perspectiva de los países en desarrollo y de los trabajadores ha surgido el “globalitarismo”. Un ejemplo de ello, es el intento de algunos países poderosos de aplicar sus legislaciones nacionales en el plano internacional.
En las circunstancias del replanteamiento futuro del proyecto de desarrollo sociopolítico actualmente dominante, cualquier propuesta de reforma de la práctica de la Salud Pública – con pretensión de eficacia, rectitud y veracidad – tiene que ser concordante, a nuestro entender, con la existencia de condiciones contextuales y sanitarias que a continuación se enumeran:
- Los derechos humanos y, en particular, las exigencias internas de libertad, justicia y solidaridad se mantienen, de manera auténtica, como valores éticos supremos de la moralidad que contienen y expresan la dignidad humana. Los principios de la metanorma moral han sido traducidos a normas morales concretas mediante la deliberación práctica. Se acepta que esta traducción es falible, por consiguiente, ha de realizarse a través de una deliberación conjunta y leal entre sujetos, en el curso de la cual se pueden consensuar la validez de las diversas propuestas normativas, en un contexto histórico social dado. Propuestas que en el campo particular de la atención de la salud de la población deben cumplir los siguientes requisitos:
- universalidad y libertad en el acceso a los servicios de salud;
- equidad en la asignación de los recursos y en la distribución los servicios de salud;
- integralidad en la organización y prestación de servicios de salud;
- eficiencia técnica en la gestión y uso de los recursos asignados;
- solidaridad social y generacional en el financiamiento de la atención de la salud; y
- carácter participatorio, para garantizar el cumplimiento de los requisitos anteriores.
- El Estado existe como un conjunto de instituciones sociales que establece un orden en un territorio determinado que respalda con una garantía coercitiva centralizada. El Estado y el mercado son necesarios para la sociedad y ambos son recíprocamente dependientes y complementarios. Si bien la actividad económica es imposible sin un marco institucional estable, una sociedad con mercados débiles carece de dinamismo económico. Además, en la actualidad, las políticas globales y sectoriales necesitan una nueva forma de interacción de los actores públicos y privados en los diversos ámbitos.
- Desde un punto de vista normativo, un objetivo principal de aquel Estado es lograr la integración del conjunto de la sociedad en el desarrollo, en el sentido más amplio del concepto. El pacto social que origina toda la institucionalidad pública sólo tiene sentido como un factor de mejoramiento del conjunto social. De lo anterior, se infiere la preocupación particular por quienes son menos favorecidos por el libre juego de las fuerzas del mercado. En consecuencia, corresponde a una institucionalidad democrática impedir la captura del Estado por intereses corporativos o sectoriales y mantener una clara separación entre los intereses generales y los particulares. Un papel esencial de la institucionalidad estatal es el de asegurar el Estado de Derecho en general. Al mismo tiempo, uno de los aspectos institucionales más importante es el de la regulación del mercado.
- Procesos políticos y sociales gobernables, es decir, que tengan un curso preestablecido para la articulación de propósito orientados al desarrollo humano, y la resolución de conflictos que aparezcan en dicho curso. Los programas de reforma y los consecuentes cambios institucionales, así como las propuestas para anticipar situaciones críticas, precisan de un apoyo político y social sostenido en sus diversas fases. Para ello se necesitan esfuerzos permanentes para analizar, en conjunto, los argumentos de los distintos actores sociales y plantear opciones jerarquizadas de políticas de consenso, eficaces y eficientes. Es decir, se necesita definir acciones políticas de carácter comunicativo, en los términos definidos por Habermas.
- Los procesos de concertación, como propios de una acción comunicativa, suponen la existencia de una serie de factores en cuanto a la participación leal y responsable de los actores sociales en la elaboración y toma de decisiones de políticas públicas. Por otra parte, los acuerdos de concertación deben procesarse institucionalmente, para evitar que las instituciones democráticas queden reducidas al papel de instancias de mera ratificación de lo acordado. Junto al impulso de los acuerdos, se requiere generar escenarios que permitan encausar y negociar conflictos e intereses contradictorios; de otro modo el consenso se puede convertir en su propio enemigo al intentar reemplazar la dinámica social por las negociaciones de las cúpulas. Para que la concertación se considere como un ejercicio legítimo y conveniente, debe atender a los diversos intereses y partes; en este sentido conviene más regular y negociar que ignorar los grupos de presión.
- La “salud” y la “enfermedad” son entendidas como fenómenos inherentes a la vida misma. La muerte es la negación de ambos. Sin salud no hay seguridad de la supervivencia; no hay posibilidad de desarrollar capacidades y potencialidades productivas y sociales; no hay posibilidad de participar activamente, como individuo y como ser colectivo, en la vida social; no hay libertad ni ciudadanía plena. La salud humana es, así, una necesidad básica de carácter biosocial que va más allá del planteamiento de la salud como un derecho sancionado jurídicamente.
- La definición de políticas específicas concertadas para tratar problemas de alta complejidad, como son las que enfrenta la Salud Pública, exige la existencia previa de políticas generales y sectoriales concertadas que sirvan de marco de referencia para un trabajo interdisciplinario en esa área específica, con la participación de todos los actores sociales relevantes. Los responsables de este trabajo, una vez que estén ubicados y contextualizados, deberán buscar, con un enfoque prospectivo y dentro del marco político general y sectorial concertado, opciones de respuestas racionales a una serie de interrogantes sobre los diversos problemas del conocimiento y de la acción en las distintas dimensiones de dicha área. El ordenamiento sistemático de dichas respuestas constituirá una Agenda de Trabajo para llegar a acuerdos sobre “lo que es necesario y posible hacer” en el país para el desarrollo efectivo de la Salud Pública.
Con relación a la viabilidad futura de estas últimas siete condiciones, nos parece importante citar al pensador Paulo Freire, cuando decía “Como un ser inconcluso y consciente de su inconclusión, el hombre es un ser de la búsqueda permanente. No podría haber hombre sin búsqueda, de la misma forma como no habría búsqueda sin mundo… esta búsqueda implica un sujeto, un punto de partida, un objetivo… Nadie puede buscar solo. Toda búsqueda en aislamiento; toda búsqueda que se haga por intereses personales o de grupo, necesariamente es búsqueda contra los demás. Solamente en comunión es auténtica”.
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