Ahora que hay que cambiar el sistema de salud por uno que funcione para satisfacer las necesidades de las personas en nuestro país, es necesario imaginar lo que entraña implementar el concepto de salud como el hecho de sentirse bien y no sólo de no estar enfermo. Si el sistema opera bien, el resultado es que el individuo se mantiene sano, valora su salud, la cuida porque le permite hacer sus proyectos y disfrutar su vida cotidiana; conoce como cuidarla; pone en práctica medidas eficaces en forma consistente; y es consciente de que ese bienestar se lo debe a sí mismo, a su cuidado, es decir está empoderado para su cuidado personal. Para eso, cuenta en su comunidad y en el territorio que habita, con el soporte integrado y articulado del trabajo intersectorial, incluido el del sector salud, y con el soporte de estructuras en el nivel de gobierno local, regional y nacional.    

¿Qué son y cómo funcionarían estas estructuras para lograr salud y bienestar en la persona y su familia? Cuando hablamos de las causas de las causas de la salud o la enfermedad nos referimos a educación, ingresos, vivienda, ocupación, saneamiento, transporte, medioambiente, seguridad y gobernanza, ellas no se hallan en el sector salud. La salud o la enfermedad son eventos que dependen de otros sectores. Así, son las acciones intersectoriales las que operan en la reducción de los comportamientos de riesgo y las condiciones de riesgos ambientales, los que a su vez afectan el nivel de los riesgos de enfermar y los resultados en salud.  Mientras que el sector salud, en su mejor actuación a nivel de un establecimiento del primer nivel de atención, desempeña un papel relativo en la reducción de los comportamientos de riesgo y riesgos ambientales; aunque tiene una principal función para reducir, en cierta medida, los factores de riesgo fisiológico, así como la duración y la gravedad de ciertas enfermedades y de sus secuelas.

Por tanto, si el bienestar, depende mayormente de otros sectores diferentes del sector salud; todos los cuáles tienen operadores presentes en un territorio distrital o provincial dado, debemos reconocer que el gobierno local es la estructura política y social mínima con autoridad que está llamado a agrupar el esfuerzo de todos estos sectores con una visión compartida de bienestar de las personas en su territorio para obtener resultados medibles según las prioridades que se identifiquen.  Esto es muy diferente a que cada sector haga su trabajo por cuerdas separadas sin compartir una visión de salud y desarrollo en el territorio.   Por otro lado, ya sea que se trate del gobierno provincial o el gobierno distrital, el gobierno local no solo tiene competencias legales para la promoción de la salud, sino que en la práctica funciona cada día en estrecha conexión con las comunidades y los vecindarios, que influencian la vida cotidiana de las personas.

Cuando el Ministerio de Salud se refiere al primer nivel en la actualidad, se refiere mayormente al trabajo del equipo de salud del establecimiento que convoca a la comunidad y a los líderes de otros sectores. Esto ayuda, pero no tiene la fuerza de la convocatoria legal y legítima de la autoridad del gobierno local para traer a todos los sectores presentes en el territorio, en el seno de cuya convocatoria el equipo de salud puede tener un rol enorme de liderazgo transformador.  Es decir, el trabajo del equipo de salud del establecimiento sería más eficaz si dice lo que hay que hacer para promover la salud en el seno de la convocatoria del gobierno local, hace lo que le compete como sector y colabora con contenidos técnicos para que los otros sectores hagan su trabajo sabiendo que están contribuyendo a crear salud; construyendo sinergias, remarcando el logro por la contribución de cada sector y a la vez fortaleciendo la autoridad del gobierno local. Este proceso no sólo puede atraer a todos los sectores y a la comunidad a fortalecer una visión compartida sino puede además hacer uso eficiente de los recursos disponibles para las prioridades seleccionadas.  Finalmente, en un ambiente organizado será más fácil gestionar nuevos recursos de cara a un plan local producido con la participación de todos los sectores y sobre todo de la población. 

La población se moviliza positivamente cuando: 1) siente y comprende que hay un problema que le amenaza o una oportunidad de mejora en sus vidas, 2) cuando la propuesta técnica que ofrece un sector o el gobierno es irrefutable, basada en evidencias; y 3) cuando tiene confianza en el liderazgo local que respalda las intervenciones técnicamente sustentadas.  En esas condiciones el municipio local tiene un rol enorme para convocar, para incrementar la gobernanza, tan necesaria para la salud.

Si en el contexto de dicha convocatoria salud propone medidas bien pensadas y factibles, todos los sectores participarán para resolver poco a poco las prioridades según su competencia, todos se apropiarán de los logros en un círculo virtuoso de confianza que los preparará para nuevos y mayores desafíos. Si por el contrario salud persiste en liderar directamente cada paso en la promoción y prevención, sin dar espacio cabal a la autoridad local, estará haciendo un esfuerzo enorme, insostenible, para coordinar en cada paso con cada sector y actor, lo que le restará energía a su principal rol que es brindar el contenido técnico a cada uno de los sectores y actores a través de un liderazgo del gobierno local; y, lo que es peor, duplicando esfuerzos, porque mucho de lo que promueve, como determinantes sociales es rol de cada sector en el territorio.

El gobierno local tiene competencias por ley para hacer promoción de la salud. De hecho, la Ley Orgánica de Municipalidades, Ley N° 27972 en el artículo X establece “Los gobiernos locales promueven el desarrollo integral, para viabilizar el crecimiento económico, la justicia social y la sostenibilidad ambiental”; En el artículo 80 establece como responsabilidad: “ 4.4. Gestionar la atención primaria de salud, así como construir y equipar postas médicas, botiquines y puestos de salud en los centros poblados que los necesiten, en coordinación con las municipalidades provinciales, los centros poblados y los organismos regionales y nacionales pertinentes”. “4.5. Realizar campañas locales sobre medicina preventiva, primeros auxilios, educación sanitaria y profilaxis.” En el Artículo 82: “1. Promover el desarrollo humano sostenible en el nivel local, propiciando el desarrollo de comunidades educadoras. 7. Impulsar y organizar el Consejo Participativo Local de Educación, a fin de generar acuerdos concertados y promover la vigilancia y el control ciudadanos. 10. Fortalecer el espíritu solidario y el trabajo colectivo, orientado hacia el desarrollo de la convivencia social, armoniosa y productiva, a la prevención de desastres naturales y a la seguridad ciudadana”.

Una intervención estratégica del equipo de salud es fortalecer al gobierno local para que haga bien sus responsabilidades. Organizándonos para lograr e implementar una visión compartida, todos ganan, hay más resultados haciendo lo que a cada cual le corresponde. A nivel comunitario, si el equipo de salud convoca a sus pares de educación, interior, transporte y otros tendrá en el largo plazo menos eficacia que si fortalece al gobierno local y aprovecha de su liderazgo y esta convocatoria.  Este es un cambio importante en la gestión del equipo de salud en el primer nivel de atención: hacer que el otro haga lo que le toca, liderar el cambio desde un segundo plano, siendo a la vez eficaz en los resultados.

Y, si el gobierno local es pequeño y cuenta con pocos recursos materiales, pero comprende su rol y es capaz de gestionar; aun así, puede lograr cambios trascendentales sólo alineando los esfuerzos de todos los sectores presentes en el territorio, monitoreando actividades y resultados obtenidos, ejerciendo el mandato de la Ley, como autoridad política elegida para velar por el bienestar de las personas.  Este es otro cambio importante en el concepto de autoridad política local, cumplir y hacer cumplir normas de gobernanza y resultados concretos en el bienestar de las personas.

Además del manejo de promoción, un gobierno local fortalecido en el territorio puede ser también una unidad de vigilancia sanitaria de higiene, inocuidad y seguridad alimentaria; de condiciones de productos farmacéuticos y afines;  sanidad animal y zoonosis; salud ambiental y los factores ambientales de las enfermedades no transmisibles; y preparación para emergencias y desastres y la salud en el trabajo y un gran colaborador para el apoyo a actividades en prioridades identificadas por el equipo de salud como salud mental, materno infantil, embarazo en adolescentes, VIH/SIDA, enfermedades no transmisibles y cáncer especialmente de cuello uterino, que requieren gran convocatoria a la población. Estos hechos han sido experimentados en la Sugerencia de Sanidad y posteriormente por la Gerencia de Salud de la Municipalidad de Lima Metropolitana que vimos trabajar eficazmente, entre los años 2011 y 2014, cuando desempeñé dichas funciones.

Por tanto, siendo el gobierno local un actor clave en la salud de las personas, el estado, en el nivel nacional debe organizarse para trabajar con los municipios, desarrollando sus capacidades para que se desempeñe como autoridad en promoción de salud, catalizando todos los esfuerzos intersectoriales como un aliado cabal del equipo de salud que opera en el establecimiento del primer nivel de atención.  Esto incluye facilitar el acceso a los gobiernos locales de los recursos disponibles para ellos tales como los incentivos municipales para la salud del MEF, uso de las cadenas presupuestales del sector, promoviendo la inclusión de componentes de salud en los proyectos locales de todos los sectores.  Otras capacidades que desarrollar en el gobierno local es el de gestión y liderazgo para movilizar recursos no monetarios, llamar a la acción a las propias comunidades y convocar la participación de las personas en cada comunidad.

Para apoyar directamente el desarrollo de capacidades de los gobiernos locales se cuenta con la Secretaría de Descentralización estructurada dentro de la Presidencia del Consejo de Ministros que en su web institucional difunde: “El Estado peruano está orientado al servicio del ciudadano, quien demanda la generación de condiciones necesarias para el bienestar y el desarrollo del país. Es en este contexto, que la Descentralización concebida como política y proceso permanente orientado al desarrollo integral y sostenible del país, promueve la articulación intergubernamental la cual es indispensable para lograr una continua comunicación y complementariedad entre los tres niveles de gobierno.”  Esta estructura se rige por la Ley de Bases de Descentralización Ley 27783, que establece en su finalidad en el Artículo “3.- Finalidad La descentralización tiene como finalidad el desarrollo integral, armónico y sostenible del país, mediante la separación de competencias y funciones, y el equilibrado ejercicio del poder por los tres niveles de gobierno, en beneficio de la población”.

En un marco global, también la Organización Mundial de la Salud también ha resaltado la importancia del rol de los gobiernos locales en la implementación de políticas de prevención y promoción de la salud en la Carta de Ottawa del 21 de noviembre de 1986 como una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo. Últimamente, con el advenimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible 2015-2030, de consenso de 194 países en las Naciones Unidas, todos los 17 objetivos tienen que ver con la implementación en el territorio, en el nivel local, en particular los Objetivos 11 y 17, ciudades y comunidades saludables y alianzas para lograr los objetivos respectivamente.

En conclusión, el bienestar de la persona depende esencialmente de que ella alcance con sus manos la capacidad, de cuidar su salud. A partir de este hecho, el resto del sistema, a través de sus estructuras y funcionamiento debe garantizar esta capacidad de cada persona. Se trata entonces de identificar y diferenciar las formas como actúan e interactúan estas estructuras en el territorio, para desarrollar la agencia en el individuo y su autoeficacia. El establecimiento de salud del primer nivel representa a uno de los sectores existentes en un territorio y tiene un rol principal de transmitir el contenido técnico para el cuidado de la salud a la persona, a todos los sectores que están en contacto con la persona y siendo aliado estratégico del gobierno local, cuya autoridad debe fortalecer como condición de garantizar la continuidad de las intervenciones que se diseñen a nivel de la comunidad.

A estas alturas sin embargo, nos preguntamos: ¿Está el gobierno local preparado para comprender e implementar este rol tan importante de movilizar recursos de la Secretaría de Descentralización, del Gobierno Regional y de los sectores para cumplir su rol?;  ¿Está el equipo de salud del establecimiento cercano a la comunidad preparado para comprender que no puede articular eficazmente y en forma sostenible con sus pares de otros sectores a menos que sean convocados por la autoridad política mayor en el territorio que es el gobierno local? ¿Cómo puede el equipo de salud trabajar en un liderazgo transformador para empoderar a su autoridad local?; ¿Cómo desarrolla estas competencias necesarias el equipo de salud?; ¿Cómo la universidad puede formar los profesionales que estén listos para asumir estos roles de fortalecer liderazgos locales para el bienestar y prevención, a la par que conocer aspectos técnicos de tratamiento y recuperación?  Son muchas interrogantes, y las respuestas para la acción son obvias; pero de una cosa si partimos: existen las estructuras políticas y sociales, existen, aunque pocos, recursos en cada sector que se pueden movilizar más eficazmente; falta que nos organicemos para que funcionen para hacer llegar salud y bienestar cada vez más cerca de las personas.