El certificado médico de la muerte, es una fuente primaria y esencial de la salud pública porque, además de los datos generales sobre el fallecido, contiene información sobre las causas de la muerte. Con la implementación del Sistema Informático Nacional de Defunciones (SINADEF), la información sobre la mortalidad ha mejorado considerablemente, lo cual ha demostrado ser muy útil para el monitoreo de la mortalidad, en particular del exceso de la mortalidad que causa la pandemia de la COVID-19 en el Perú. Sin embargo, el subregistro, es decir, el número de muertes no contabilizadas es de aproximadamente 30% y el registro de causas poco útiles o mal definidas (con códigos “basura”) para la toma de decisiones, también es elevada, alrededor 30%.

Actualmente, más de 28,000 médicos a nivel nacional cuentan con un usuario y clave para realizar la certificación electrónica en línea de una defunción, la mayoría de ellos trabajan en Establecimientos de Salud (EESS); sin embargo, aún existe una gran cantidad de médicos que realizan la certificación de defunciones en formatos de papel y cuando lo hacen así, no siempre se recupera el formato en papel para ingresarlo al SINADEF. Cuando un médico no desglosa la parte del certificado de defunción en papel que debe devolver al MINSA para ingresarlo al sistema, existe una alta probabilidad de que esa muerte no sea contabilizada. Por otra parte, los planes de estudio de formación médica en el pre grado y en el post grado, no contemplan esta competencia o le otorgan pocas horas. En consecuencia, en una proporción de defunciones, el médico no identifica correctamente la causa básica de la defunción.

Cuando fallece una persona, cualquiera sea el lugar o circunstancia en que ocurre, un médico debe realizar la certificación de la defunción (salvo que en la localidad no existan médicos, lo puede hacer otro personal de salud). Las muertes por causas externas (muerte por acto violento -homicidio, suicidio, accidentes, etc.-), las deben certificar los médicos legistas, después de una necropsia médico legal. En todos los otros casos, de muerte natural, el certificado de defunción lo debe realizar un médico. Revisemos los procesos de certificación de las muertes que ocurren en un establecimiento de salud y las que ocurren en la comunidad.

Cuando ocurre una muerte en un EESS, algunos médicos tienden a evadir la responsabilidad de realizar el certificado de defunción. Esto puede ocurrir por desconocimiento de las normas, por una falta de especificación de dichas responsabilidades en las normas internas de la institución, por la responsabilidad legal futura que podría acarrear ese acto, o por una combinación de las situaciones mencionadas. Al respecto, el MINSA ha emitido dos normas: La Directiva Administrativa 216-MINSA-OGTI-V-01 que establece el procedimiento para la certificación de las defunciones y la Guía Técnica para el correcto llenado de un certificado de defunción. Ambas pueden ser descargadas del siguiente enlace https://www.minsa.gob.pe/defunciones/?op=7

Salvo que la muerte sea por causa externa, en todos los casos, los médicos que trabajan en un hospital pueden certificar una defunción sin mayores inconvenientes. En orden de prelación, esa responsabilidad le corresponde al médico tratante (quien realiza el diagnóstico y conduce el tratamiento de un paciente) y cuando no esté disponible, cualquier médico que, sin haber atendido al paciente en su última enfermedad, constata la defunción (puede ser el médico que reemplaza en el turno o en su defecto, el médico del servicio de emergencia). Lo que requiere el médico que va a certificar la defunción es contar con la información suficiente, la cual puede estar contenida en la Historia Clínica del paciente.

La norma dice “Si el paciente fallece en un EESS con internamiento antes de las 24 horas de haber sido admitido, deberá ser trasladado a la División Médico Legal de su jurisdicción para la necropsia de ley, siempre que no cuente con el certificado de defunción de su médico tratante”. Algunos médicos aplican esta norma sólo considerando el tiempo transcurrido y no la segunda parte, que indica “siempre que no cuente con el certificado de defunción de su médico tratante”. En muchos casos, el médico tratante es quien lo está atendiendo, por lo tanto, debe otorgar el certificado de defunción.

Cuando un médico de hospital no certifica la muerte de un paciente hospitalizado, la familia, a veces asesorada por trabajadores de los servicios funerarios, consiguen a un “médico tratante” que nunca ha visto al paciente y que llena un certificado de defunción en un formato de papel. Esta condición tiene dos grandes inconvenientes, como hemos mencionado, por una parte, al estar en un formato de papel, se corre el riesgo de que ese certificado no retorne a una instancia del MINSA para ingresarse a SINADEF, y, por otra parte, dado que el médico no conoce a profundidad el caso, existe una alta probabilidad de que termine con una causa de muerte “poco útil o mal definida”.

De forma habitual, el 30% de las defunciones que se registran en el SINADEF ocurren en el domicilio del paciente. En estos casos, las normas asumen que todos los ciudadanos cuentan con un médico tratante que debe certificar esas defunciones. En la práctica, una parte de estas muertes terminan siendo certificadas por la Divisiones Médico Legales del Ministerio Público, pero, en la gran mayoría de los casos, aparecen nuevamente los “médicos tratantes” facilitados por algunas agencias funerarias, quienes terminan realizando la certificación de la defunción, con los problemas que ya hemos mencionado.

De acuerdo con la Guía Técnica ya mencionada, si la muerte ocurre en el domicilio y el fallecido no cuenta con un médico tratante, el médico del EESS del primer nivel de atención, en cuya jurisdicción ocurrió una defunción debería asumir la certificación de dicha muerte. Si bien esto aplica en áreas rurales en donde el médico del EESS es el único médico en la localidad, en las grandes ciudades, y ante la carencia de un verdadero sistema de salud familiar, es difícil que un médico de EESS de primer nivel esté dispuesto a asumir la certificación de la muerte de personas a quienes no atendió en su última enfermedad.

Para concluir esta breve descripción de los procesos de certificación médica de la defunción, apunto algunas tareas en la perspectiva de aumentar la cobertura y la calidad de la información sobre las causas de muerte en el certificado de defunción:

• Incorporar en los planes de estudio de pre grado la obligatoriedad de realizar un curso breve del correcto llenado de certificados de defunción.

• Impulsar la creación de usuarios y claves para la certificación electrónica en líneas de la defunción, en SINADEF, desde el momento de la incorporación del médico a la orden del Colegio Médico del Perú.

• Capacitar a los médicos de todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas y privadas en el correcto llenado de certificados de defunción, a través de programas de capacitación de las propias entidades.

• Supervisar a las agencias funerarias, sobre la base de la Ley de Cementerios y Servicios Funerarios, el cumplimiento de las normas referidas al registro nominal de fallecidos y la certificación de defunciones.

• Incorporar en el cuerpo normativo del MINSA, la técnica de la Autopsia Verbal, para aproximarse a las causas de muerte, en aquellos casos en los que se constate la defunción sin haber atendido al fallecido en su última enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

Vargas-Herrera Javier, Pardo Ruiz Karim, Garro Núñez Gladys, Miki Ohno Janet, Pérez-Lu José Enrique, Valdez Huarcaya William et al. Resultados preliminares del fortalecimiento del sistema informático nacional de defunciones. Rev. Perú. Med. Exp. salud publica  [Internet]. 2018 jul [citado 2020 Oct 17] ;  35( 3 ): 505-514. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342018000300019&lng=es.   http://dx.doi.org/10.17843/rpmesp.2018.353.3913.

Ministerio de Salud. Resolución Ministerial 280-MINSA-2016. Aprueba la Directiva Administrativa 216-MINSA-OGTI-V.01 que establece el procedimiento para la certificación de las defunciones en el Perú. https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/192422-280-2016-minsa

Ministerio de Salud. Resolución Ministerial 214-MINSA-2017. Aprueba la Guía Técnica para el correcto llenado de certificados de defunción https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/192422-280-2016-minsa