La pandemia del COVID-19 permitió en nuestro país mostrar dramáticamente las limitaciones de nuestro sistema de salud; pero no es que haya causado dicha situación, nuestro sistema de salud era desde décadas atrás insuficiente para resolver las necesidades de atención de salud de la población. De hecho el porcentaje de peruanos excluidos del sistema de salud ha seguido siendo de no menos del 15% (5 millones en voz de una ex Ministra de Salud[1] [2] [3]) pese a todo el esfuerzo y la inversión realizada en los últimos 30 años.
Dentro del Sistema de Salud, en el Primer Nivel de Atención (PNA) correspondiente a los establecimientos públicos (en especial del MINSA y de los Gobiernos Regionales) integrado por Centros y Puestos de Salud han tenido la particularidad de no tener, por lo general, capacidad resolutiva y con ello tener poca credibilidad en la población que deberían atender. Mucha gente prefiere atenderse preguntando en la farmacia del barrio o auto medicarse antes que ir a un establecimiento dónde va a tener un prolongado tiempo de espera para la consulta, no va a encontrar la atención que busca, o no va a encontrar los medicamentos que necesitan, e incluso para hacer pruebas de apoyo diagnóstico los van a remitir a otros establecimientos, inclusive particulares[4] [5] [6].
Esta situación genera que la demanda de atención en los centros hospitalarios sea muy alta, incluyendo a pacientes con patología qué podría resolverse en el PNA.
Se dice que el PNA es “la puerta de entrada al Sistema de Salud” aludiendo a la supuesta situación en la que el paciente será diagnosticado y tratado allí, y que solo será referido a un hospital en caso que no se pueda resolver el problema que lo lleva a buscar atención. En términos reales esta alternativa por lo general termina siendo poco efectiva o se vuelve una condición administrativa necesaria para poder ser atendido en un hospital donde hay más posibilidades que su problema sea resuelto. Pero esto implica cuestionamientos incluso del campo ético porque obliga a que los pobres tengan que pasar por esta atención que no resuelve antes de poder acceder a la atención hospitalaria en la que posiblemente sí se pueda resolver su problema. Sin embargo, esta restricción no aplica para una población que puede acceder con sus recursos económicos a una atención especializada, e incluso los profesionales de salud cuando necesitan atención para sus familiares no dudan en acudir directamente a especialistas. Otro aspecto es el hecho que los establecimientos del PNA en términos reales ofertan, por lo general, atenciones de menor calidad en función a los limitados recursos con los que cuentan.
Pero es necesario asumir que la población en la actualidad accede a mayor información, mayor educación, tiene más expectativas y sabe que es sujeta de derechos qué puede exigir, también en el campo de la salud. Por todo ello es necesario e impostergable, que se considere iniciativas para modificar efectivamente la situación actual de los establecimientos del PNA.
Se propone dar paso a un PNA que resuelva las necesidades de atención de la población, en especial de la de menores recursos. Un Primer Nivel que incluya servicios con médicos especialistas (principalmente de pediatras, ginecólogos, cardiólogos, endocrinólogos, oftalmólogos, y otros que pudieran irse identificando) y no limitarlo a la atención exclusiva con médicos generales o médicos de familia. Estos médicos deberían ser los que inician la atención y son los que deberían derivar a los especialistas de acuerdo a las circunstancias del paciente y a las necesidades de su mal, si es lo que corresponde. Es comprensible y atendible que las personas quieran que sus niños sean vistos por un pediatra o que una mujer sea atendida con un gíneco obstetra, y no es correcto limitar ese acceso simplemente en función a los limitados recursos que tenga el paciente o su familia.
Además, los establecimientos deben contar con un laboratorio clínico completo que puede funcionar de manera centralizada pero qué tenga la opción de toma de muestras diarias en cada establecimiento. Esto no debe entenderse que todos los Centros de Salud tengan que contar con un laboratorio en sus instalaciones; podría ser que en un establecimiento del ámbito –el más potente de la zona- cuente en su sede con el laboratorio clínico, pero los demás establecimientos deben contar con un servicio efectivo de toma y recepción de muestras, que sean llevadas al Laboratorio en la fecha, y los resultados sean remitidos, luego de procesadas las muestras, a través de mecanismos virtuales ad hoc, por internet. Debe tener farmacia con medicamentos suficientes para cubrir los requerimientos de las prescripciones médicas. Debe contar como apoyo al diagnóstico con radiografías y ecografías, las cuales también pueden estar centralizadas en determinados establecimientos de fácil acceso para los demás establecimientos, de manera que los pacientes puedan ser referidos o llevados al procedimiento, y los resultados deberían ser transmitidos al establecimiento solicitante por mecanismos virtuales, como el propuesto para el caso de laboratorio. Y debe contar con un adecuado sistema de referencia y contra referencia, que sea efectivo y oportuno en el momento que se necesite.
Estos elementos obligan a reconfigurar el pensamiento predominante del PNA, en especial del lado público; ya no podemos seguir pensando en establecimientos sumamente básicos como se pretendió atender la demanda en los años 80; ahora en pleno siglo 21 la población exige acceso a servicios qué le resuelvan sus necesidades de atención. Evidentemente, esto obliga a pensar en nuevas reglas laborales en el marco legal que, por ejemplo, permitan que un médico especialista pueda cumplir su carga horaria en diferentes establecimientos de acuerdo a una programación establecida con anticipación. También que incluya la asignación presupuestal necesaria para contar con infraestructura amplia moderna adecuada y muy amigable en su presentación. Ya no es posible seguir teniendo establecimientos pequeños, tugurizados e incluso sin servicios básicos como agua y desagüe en plena zona urbana; todo ello implica la falta de reconocimiento a los derechos de la población para acceder a servicios de salud de calidad.
Este modelo está destinado a atender acerca del 80% de la población del Perú que se conglomera en las zonas urbanas[7] y debe generar un plan de infraestructura que de verdad cambie lo que hasta ahora se ofrece a los pacientes. En un país tan contrastante como el nuestro es evidente que la atención para la población rural demanda un modelo diferente pero que también debe superar a la oferta que en la actualidad se le brinda; lo mismo ocurre con la población dispersa a la que evidentemente tiene que aplicarse una estrategia adecuada para poder facilitar su acceso el sistema de salud.
En tiempos de pandemia, en los que se cuestiona el sistema de salud, cualquier propuesta que se plantee para mejorarlo debe incluir al primer nivel de atención. Sólo así, con un nuevo PNA con capacidad resolutiva y con una imagen diferente, podrá ser ese muro de contención para los niveles hospitalarios del que siempre se ha hablado y que no ha tenido resultados hasta ahora.
Ese nuevo modelo de Primer Nivel sí podrá resolver alrededor del 75% de la patología que se presenta en la población y que no debería buscar atención en un nivel hospitalario. Si esto se logra inclusive el beneficio va a ser para los hospitales, los cuales no sólo se podrán descongestionar sino que podrán hacer los arreglos necesarios para hacer un mejor uso de sus recursos y lograr la eficiencia que por ahora tampoco tienen.
Construir un Sistema de Salud eficiente, pasa por replantear el PNA para tener establecimientos de salud modernos y con capacidad resolutiva, en los que se brinde atención integral, se impulse la prevención y la promoción en salud, pero principalmente se resuelva las necesidades de atención de la población, en especial de los que menos tienen, porque hacerlo es lograr que ejerzan de manera efectiva ese Derecho.
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[1] https://rpp.pe/peru/actualidad/minsa-ministra-zulema-tomas-hay-4-millones-de-personas-que-no-tienen-ningun-tipo-de-seguro-verdadero-o-falso-noticia-1223928
[2] https://elperuano.pe/noticia/85051-el-acceso-total-a-la-salud-es-prioritario-para-el-ejecutivo
[3] https://gestion.pe/peru/minsa-buscara-que-cuatro-millones-de-peruanos-accedan-a-un-seguro-de-salud-noticia/
[4] https://www.defensoria.gob.pe/areas_tematicas/acceso-a-la-salud/
[5] http://lfweb.contraloria.gob.pe/BuscadorInformes/0/edoc/4811293/Resum_Ejec_634-2018-CG-SALUD-OCS.pdf
[6] https://www.contraloria.gob.pe/wps/wcm/connect/cgrnew/as_contraloria/prensa/notas_de_prensa/2020/lima/np_214-2020-cg-gcoc
[7] https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1539/cap01.pdf
Me parece que el tema es relevante y la discusión enriquecedora para aportar conclusiones para el debate sanitario que sirvan de base para políticas públicas efectivas. Debe diferenciarse entre la Atención Primaria de Salud y el Primer Nivel de atención. La atención primaria debe incluir los tres niveles de atención. El primer nivel de atención debe estar potenciado con el equipamiento de tecnología apropiada y apropiable. Ello implica no solamente laboratorio clínico e imágenes sino desarrollo de capacidades y capital humano. Concuerdo en la necesidad de que el nivel de resolución debe ser optimizado, pero no sé si sea indispensable contar con todas las especialidades mencionadas. Quizás con un enfoque de dispensarización, con especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, o médicos cirujanos capacitados con un PROFAM realmente funcional y operativo se podría revertir la inversión paretiana actualmente observada. Asimismo, recalcar la necesidad de priorizar la carga global de enfermedad considerando el impacto de la salud mental, continuando con los centros locales provistos con psicólogos y psiquiatras.
Apreciado Profesor Giovanni, muy grato leer su comentario. Considero que de por medio está el limitar a la población de bajos recursos el acceso a atención especializada. Entrado el siglo XXI, el Perú y su población no es la misma de hace 30 años o más; que los que si tienen recursos económicos tengan oportunidad de acceder a la Medicina más avanzada y especializada, mientras que los que no tienen recursos se vean obligados a solamente recibir atención general o de médicos de familia, no resulta ético ni equitativo en Salud. Hay espacios que deben estar a cargo de los médicos generales y de médicos de familia, pero no corresponde al Estado a limitarlo sólo a ellos, más aún cuando ni siquiera ha dado el espacio para los Médicos de Familia a ocupar los espacios que se esperaba que ellos ocupen en la atención. Un Primer Nivel de Atención con capacidad resolutiva, potente de verdad , es una alternativa para encaminarnos a un Sistema de Salud eficaz y eficiente, ideal al que seguro todos los salubristas aspiramos. Gracias por su tiempo y disposición.