Introducción

Se plantean algunas reflexiones acerca de los conceptos y la práctica de la docencia en salud pública en la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. También se explicitan propuestas iniciales con el objetivo de impulsar el debate no solo en la temática de la salud pública, sino principalmente en la orientación de la formación académica en las cinco Escuelas Académico Profesionales, en el contexto de la pandemia por SARS-COV2, que ofrece grandes dificultades pero también importantes oportunidades para la academia, y en particular para la Facultad de Medicina Humana de la UNMSM.

Por la unidad de doctrina en Salud Pública

Existiendo muchas definiciones sobre Salud y Salud Pública, consideramos importante retomar la discusión que permita tener en el Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, una unidad de doctrina explícita que oriente en mejores condiciones la actividad formativa, de investigación y de extensión universitaria; lo cual no implica propugnar por un “pensamiento único”, pero sí por un consenso básico. Por su función, este Departamento tiene la responsabilidad de hacer propuestas al conjunto de la Facultad; pues la Salud Pública es transversal a todas las profesiones de las ciencias de la salud.

A continuación presentamos nuestra versión sobre Salud y Salud Pública.

Sobre el objeto-problema “Salud” se ha escrito bastante, particularmente en lo referente a las limitaciones epistemológicas y prácticas de algunos conceptos:: 1) el mecanicista de origen cartesiano que restringe la noción de salud al funcionamiento orgánico, desligado de la mente; 2) el concepto biomédico, de base positivista, que supone la salud como equilibrio dinámico del ser humano con el ambiente, y su adaptación a este; 3) la definición de salud de la OMS, que entiende a la salud como valor universal y a la enfermedad como contravalor; 4) el concepto economicista de salud de la epidemiología crítica, sobre el consumo de la salud en el proceso de trabajo, requiriéndose de una transformación de las condiciones productivas del sistema político.

Lo más aproximado a un concepto ecléctico sobre salud probablemente sea el de Canguilhem, ampliado posteriormente por la Carta de Ottawa, que comprende a la salud como capacidad de las personas y como “margen de seguridad” para superar las agresiones del medio y cambiarlo, y no solo para adaptarse pasivamente a este; la salud como objeto complejo y dinámico que trasciende los campos científico, objetivo y político para tornarse común, popular, con interpretaciones sociales y también individuales subjetivas; la salud como proceso y condición no necesariamente opuesta a la enfermedad, pues ambos son aspectos afirmativos y naturales de la vida (1); la salud individual y colectiva como resultantes de los determinantes sociales, que exceden el campo de acción del sector salud (2); la salud no como un objetivo sino como medio para lograr el desarrollo personal y social, la satisfacción de necesidades humanas y el logro de aspiraciones en situaciones históricas concretas (3).

Existen múltiples definiciones de la Salud Pública, siendo probablemente la más conocida la establecida por Winslow y ampliada por Milton Terris, que es extensa. “La Salud Publica es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad y la discapacidad prolongando la vida y promoviendo la salud física y mental y la eficiencia mediante esfuerzos comunitarios organizados en pro de la sanidad del medio ambiente, el control de enfermedades infecciosas y no infecciosas y las lesiones; la educación del individuo en principios de higiene personal; la organización de servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades así como para la rehabilitación, y el desarrollo de una maquinaria social que le permita a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud».(4).

La salud pública es, a la vez, ámbito de conocimiento y campo de acción del Estado y de la sociedad civil, cuyo propósito es la mejora de la salud de las personas y de las poblaciones humanas. Su carácter interdisciplinario le permite relacionar ciencias biomédicas, sociales y ambientales,  y afrontar de manera integral los fenómenos de la salud colectiva, que es su esencia como campo de estudio e intervención (5). En este sentido, la salud pública se nutre de diversas ciencias, y a la vez tiene varias disciplinas que la integran. Revisaremos algunas de ellas que consideramos relevantes.  

1. Tradicionalmente se ha relacionado a la salud pública con las funciones y actividades, principalmente recuperativas del subsector público, incluyendo a establecimientos del Ministerio de Salud como órgano rector, a otros Ministerios, Regiones y Municipalidades; así como al cumplimiento de indicadores para las once Funciones Esenciales de la Salud Pública, que incluyen el espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud, bajo rectoría del Ministerio de Salud, para la mejora de la salud de las poblaciones.(6). Esta visión de la salud pública es limitada, por cuanto la salud pública requiere de la suma de esfuerzos más allá del sector salud, incluyendo a los otros sectores y niveles del Estado (“salud en todas las políticas”), a la actividad privada, y a la participación de la población organizada (7). Para el logro de la finalidad de la Salud Pública, se requieren reformas sociales, políticas (incluso constitucionales) que concreten tanto el derecho a la salud, como el del acceso universal a la atención integral de salud, con enfoque de desarrollo sostenible, así como los enfoques transversales de curso de vida, derechos, género e interculturalidad (8).
2. Aunque la actividad preventiva es muy antigua, esta se fortaleció particularmente desde la década de los años 50 y 60 con el desarrollo de la epidemiología como “ciencia de la prevención”. La necesidad de contar con perfiles epidemiológicos de las poblaciones, priorizando daños y eventos de salud; la vigilancia en salud pública; la investigación de los factores de riesgo y protectores, han facilitado la toma de decisiones para evitar y/o controlar daños prevalentes que afectan la salud de las personas, grupos con factores de riesgo, y poblaciones en general. (9). No obstante, las nociones de Historia Natural de la Enfermedad y de los “Niveles de Prevención” (10) propuestos por Leavell y Clark (1958), hipertrofian la prevención por cuanto le atribuyen todas las acciones que corresponden a las cuatro funciones de la medicina planteadas por Henry Sigerist (1945): promoción, prevención recuperación y rehabilitación (11). Por lo demás, aunque la prevención constituye un avance con relación a la atención estrictamente recuperativa, su referencia central no es la salud sino los daños a la salud, con el propósito de evitarlos.
3. La promoción de la salud, heredera de la medicina social de los siglos XVIII-XIX, se enfoca en la salud positiva y plantea principalmente intervenciones estructurales y sobre condiciones de vida y trabajo, es decir sobre los factores determinantes sociales y ambientales de la salud, generadores de inequidades sociales que explican, en gran medida, por qué algunas poblaciones tienen mejor (o peor) salud que otras. Las Conferencias Internacionales de Atención Primaria de Salud-APS (Alma Ata, 1978) y de Promoción de la Salud (Ottawa, 1986) constituyen sus hitos más importantes.

La Nueva Salud Pública ha surgido con la llamada “Crisis de la Salud Pública”, principalmente con la vigencia y extensión del neoliberalismo como ideología global (15). La nueva Salud Pública busca recrear el concepto de salud de la OMS, como bienestar y como derecho humano, el cual trasciende el derecho a la atención por el sistema de servicios de salud e incluso trasciende a la cobertura universal. La salud se crea en el proceso de desarrollo de la vida cotidiana, donde la gente nace, crece, estudia, trabaja, vive y ama (3). Por ello la salud es un  resultado de las condiciones de existencia, y a la vez, un medio para alcanzar el desarrollo personal y social (2). No obstante, es necesario enfrentar el peligro de considerarlo como “valor” único, lo que puede llevar a excluir otros conceptos que no están alineados con el criterio dominante de lo que implica tener “bienestar” (1).

Análisis de la Enseñanza de la Salud Pública en la Facultad de Medicina – UNMSM

En el documento “Competencias Esenciales de la Salud Pública” de la OPS se plantea una propuesta metodológica basado en el concepto de que la salud pública implica el desarrollo de varias competencias comunes a las profesiones de la salud, las cuales deben ser logradas en su formación profesional. En el documento se plantea un  listado con 56 competencias, que requieren de una priorización en cada realidad concreta y que deben ser desarrolladas en varios ámbitos de práctica (16). El documento referido ha sido el producto de varias reuniones de trabajo en las que han participado instituciones peruanas, como el Instituto Nacional de Salud. La salud pública debe ser fortalecida en las cuatro funciones sustantivas de la universidad: en la formación académica en pregrado y en posgrado, en la investigación, en la extensión universitaria y proyección social y en la gestión universitaria.  

La competencia de formación en salud pública, pese a figurar como una de las competencias específicas de la Facultad de Medicina en la Reforma Curricular de 2018, no ha sido ni es prioritaria en las Escuelas Profesionales de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Las asignaturas de salud pública, gerencia, epidemiología u otras relacionadas constituyen menos del 10% del creditaje académico en los planes curriculares de las cinco Escuelas Profesionales, como expresión del enfoque predominante recuperativo.

El Cuadro 1 incluye las características del dictado de las asignaturas relacionadas a la Salud Pública y Gestión en las cinco Escuelas Profesionales de la Facultad de Medicina (17). En el caso de Tecnología Médica, cada una de sus Áreas tiene un Plan de Estudios particular, razón por la cual estos son presentados por separado. Por otro lado, el análisis no ha considerado el primer año de estudios por cuanto las asignaturas de los dos primeros semestres son dictadas fuera de la Facultad de Medicina Humana, en la Escuela de Estudios Generales. Cabe señalar que cuando la matrícula es anual igualmente se han considerado cada año en dos semestres, para poder hallar las proporciones correspondientes. En el análisis tampoco ha sido incluido el Internado.

Analizando el Cuadro 1 se puede llegar a las siguientes conclusiones:

1. Las asignaturas relacionadas a la Salud Pública y Gestión se encuentran ubicadas en 35 de los 68 semestres en total de las Cuatro Escuelas y en las Áreas de Tecnología Médica (51%).
2. El dictado de las asignaturas relacionadas a la Salud Pública y Gestión se inicia, en el 50% de casos, en el tercer semestre académico; esto es, apenas los estudiantes ingresan a la Facultad de Medicina (Escuelas de Medicina Humana, Enfermería, Obstetricia y el Área de Terapia Ocupacional  de la Escuela de Tecnología Médica), dándose el caso más tardío en el Área de Laboratorio Clínico y Anatomía Patológica, que inicia la programación de estas asignaturas en el sexto semestre; esto es en el segundo semestre del tercer año de estudios. 
3. La Escuela Profesional de Nutrición tiene el mayor número de asignaturas relacionadas a Salud Pública y Gestión en su Plan de Estudios (8), aun cuando comparado con las demás Escuelas tiene el menor número total de créditos en su Plan de Estudios (213); de ello resulta que proporcionalmente es la Escuela que dedica un mayor número de créditos a la Salud Pública (29 créditos).
4. La gran mayoría de las asignaturas de Salud Pública y Gestión tienen un bajo número de créditos, en promedio 3.6 créditos por asignatura, de manera comparativa con otras asignaturas, en especial las clínico-quirúrgicas. Enfermería aparentemente es la excepción, al tener, en promedio, 6 créditos; pero esto no es real, por cuanto es la Escuela que menos asignaturas relacionadas a Salud Pública y Gestión tiene (4), y una de ellas, Administración y Liderazgo en Enfermería tiene 16 créditos, lo que eleva el promedio, mientras que las otras 3 asignaturas tienen entre 2 y 3 créditos.
5. La proporción de créditos en las asignaturas de Salud Pública y Gestión, con relación al total de créditos en los Planes de Estudios es, en promedio, de 9.1%, siendo la Escuela de Nutrición (13.6%) la que tiene mayor proporción; mientras que la menor proporción es el Área de Laboratorio Clínico y Anatomía Patológica de la Escuela de Tecnología Médica (6.7%). La Escuela de Medicina Humana ha asignado tan solo el 7.9% del total de los créditos de su Plan de Estudios para las asignaturas de Salud Pública y Gestión. Ahora bien, cuando se incluyen cursos electivos, el promedio sube un poco (en el mejor de los casos el promedio podría subir a 11.5%); pero es necesario precisar que habiendo varias alternativas, no es seguro que los estudiantes vayan a elegir un electivo relacionado a esta disciplina.

En las cinco Escuelas, en particular en Medicina Humana, las asignaturas relacionadas a la Salud Pública y Gestión se encuentran dispersas en el plan curricular, sin un hilo conductor a lo largo de la formación médica, porque “rellenan” los espacios que dejan las asignaturas de ciencias básicas o clínico-quirúrgicas. En esta Escuela no existe ninguna asignatura que se denomine Salud Pública aunque las asignaturas relacionadas guardan un cierto orden lógico en el Plan de Estudios; también existen asignaturas que no se visualizan en otras Escuelas como: Historia de la Salud y Emergencias y Desastres. En Medicina se prioriza la formación en ambientes hospitalarios para la práctica profesional, situación que no ha variado en las reformas curriculares de 2004, 2015 y 2018, como expresión de la orientación predominantemente asistencial y recuperativa en la formación médica.

La situación de emergencia sanitaria nacional que vive el Perú, producto de la Pandemia por SARS-COV-2, y la imposibilidad de volver en los próximos meses a desarrollar prácticas en los hospitales (convertidos en su mayoría en “hospitales covid”), ha hecho que para la culminación del internado se dirija la mirada hacia los establecimientos de salud del primer nivel de atención; pero de manera transitoria, hasta que se “recuperen las condiciones para volver a los hospitales”. Inclusive en la reforma curricular 2018 ha sido eliminado sin ninguna evaluación previa, el externado médico, asignatura que se desarrollará desde 2020 para solo tres promociones, y que se centra en las acciones integrales en el primer nivel, lo cual es más ajustado a la actividad profesional del médico cirujano general. Lo preocupante es que han sido los mismos estudiantes quienes propusieron esta anulación del externado médico; y al momento de escribir este documento, algunas voces planteaban que tampoco se dicte para la promoción que cursa el sexto año el año 2020, o que reduzca su tiempo.

Otra asignatura de Medicina que ha sido eliminada es la de primeros auxilios, cuando debería ser un curso básico y no electivo, para todas las Escuelas Profesionales de la Facultad de Medicina Humana; más aún cuando es eminentemente práctica, de trabajo en equipo y con orientación en atención pre hospitalaria. Este déficit lo vienen cubriendo con sus propios recursos los Centros Federados de estudiantes organizando cursos de primeros auxilios y emergencias.

La Escuela de Enfermería ha cedido al Departamento del mismo nombre el dictado de la asignatura de Administración y Liderazgo en Enfermería, cuyo dictado correspondería al Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, aduciendo particularidades profesionales, lo que podría subsanarse incluyendo a profesionales de enfermería en su diseño y dictado; de lo contrario, se seguirá duplicando esfuerzos.  

La Escuela de Obstetricia es la única que inicia sus asignaturas en el campo de la Salud Pública con una asignatura del mismo nombre. Esto es deseable para todas las Escuelas para poder brindar una orientación general acerca de esta ciencia y arte antes de programar asignaturas que son algunas de sus disciplinas constituyentes, como la epidemiología y la gestión en salud, o las referidas al ámbito comunitario. 

En la Escuela de Tecnología Médica, siendo de nivel especializado y principalmente orientado a una labor en establecimientos de salud, su relación con la Salud Pública no es clara en los Planes de Estudio. Cada Área ha establecido su propio Plan, y las asignaturas relacionadas con Salud Pública y Gestión, como epidemiología y gerencia, aparecen superpuestos y no integrados a la formación académica integral de los estudiantes.

Nutrición es la Escuela que consistentemente ha orientado sus asignaturas a una mejor relación entre la nutrición clínica y la nutrición pública y el mayor número de asignaturas orientadas a la Salud Pública. Es la única Escuela que tiene una asignatura referida a la Comunicación Social y  otra referida a Políticas Públicas y Programas, por supuesto referidos a su especialidad, así como “Nutrición y Promoción de la Salud”. Estas y otras asignaturas importantes, que desarrollan habilidades bandas se encuentran solo en una u otra Escuela, como Tecnología médica, y pudieron generalizarse a las cinco, aprovechando la elaboración de competencias genéricas de la Universidad y específicas de la Facultad, que empezaron de manera conjunta, pero que concluyeron apuradamente asignando competencias específicas y asignaturas de cada Escuela por separado.

Las asignaturas referidas al cuidado del ambiente no han sido incluidas en los Planes de Estudios, pero tampoco se han dictado en Estudios Generales. Solo en Nutrición existe una asignatura de Gestión de Riesgo de Desastres, que debiera ser dictada en todas las Escuelas; en cambio en Medicina se ha tergiversado su sentido a solamente “emergencias y desastres”, con una orientación biomédica y asistencialista no de gestión, que enseñe a los estudiantes a gestionar los riesgos antes que a prepararse para atender sus efectos. Las asignaturas que inician las actividades formativas en el primer nivel de atención y en ambientes comunitarios son limitadas; en Medicina culminan con “campañas de salud” que incluyen actividades asistenciales y de las estrategias nacionales, pero sin un trabajo interdisciplinario con las otras Escuelas y sin alcanzar, en el tiempo, resultados sanitarios positivos.

Retos para el Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública

Los antecedentes más lejanos de formación del actual Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, uno de los 14 de la Facultad de Medicina, provienen de la cátedra de Higiene que se dictaba en la Facultad de Medicina desde finales del siglo XIX hasta 1940, siguiendo el modelo liberal francés de enseñanza. A partir de 1920 Carlos Enrique Paz Soldán le imprime una orientación social y en 1927 funda el Instituto de Medicina Social-IMS, en el que trabajaron posteriormente ilustres sanitaristas y salubristas como Máxime Kukzinski-Godard, entre muchos otros grandes maestros salubristas (18).

A partir de los años 50, con la creciente hegemonía de la orientación académica estadounidense se incorporan temas de medicina preventiva y de administración sanitaria y posteriormente estadística médica. El IMS deja de funcionar en 1961, en el contexto de la crisis institucional ocasionada por la renuncia de un gran número de docentes opuestos a la reforma universitaria y por consiguiente al tercio estudiantil. Así, se creó en1962 el Departamento de Ciencias Médico Sociales, uno de los diez que formaban parte de la Facultad de Medicina, y que asumió una orientación eminentemente preventivista. En las sucesivas evaluaciones de los planes curriculares médicos, un aspecto común ha sido que las asignaturas del campo médico-social y preventivista representaron menos del 5% del peso total. La propuesta de retomar el Instituto de Medicina Social fue desestimada, propugnándose más bien la formación del Instituto de Medicina Tropical, inaugurado en 1963 (18).

En 1969 se crea el Departamento Académico de Medicina Preventiva, nombre que conserva hasta la actualidad, concretada principalmente en la sección de epidemiología y estadística y en la de administración y gestión. Sin embargo, en los años recientes, uno de los cambios importantes ha sido el del incremento de profesores, especialmente de las ciencias sociales, reduciéndose progresivamente la proporción de médicos, lo cual aumentó el peso de la sección de ciencias sociales (18).

Hay varios retos que debe asumir este Departamento, en el contexto del Estatuto Universitario, en aplicación de la Ley Universitaria 30220 y en tiempos de la pandemia por SARS-COVV-2; entre ellos, es importante mencionar:

En primer lugar, determinar su orientación central, lo que consecuentemente conducirá a una variación en su nombre, que debiera ser el de Salud Pública, pues la prevención (“Medicina Preventiva”) es una de las funciones de la salud pública y mantenerlo en el nombre sería redundante;

En segundo lugar, determinar las Áreas o Secciones que lo constituirán, por lo que está abierto el debate acerca de si deben permanecer las mismas o se debería asumir una nueva forma organizativa, por ejemplo, de tipo temático, multidisciplinario, que parece el más adecuado;

En tercer lugar, si debería refundarse en Instituto de Medicina Social como tal o como Centro de Salud Pública, para dar un mayor impulso a la  Investigación  en salud pública; aquí entrarían el observatorio de salud pública y los grupos de investigación, que deberían incluir en mayor medida docentes y estudiantes de otras disciplinas, función orientadora que no cumple a cabalidad la Unidad de Investigación-UDI.

En cuarto lugar, establecer una nueva relación con posgrado; tanto como con las Especialidades Médicas (como la de Medicina de Familia y Comunidad), así como con las Secciones de Diplomaturas, Maestrías y Doctorados, asumiendo la responsabilidad de aquellas que tienen una orientación en salud pública, asignando jefaturas y docencia según méritos, y estableciendo la diferenciación de las competencias en pre y posgrado por niveles, porque, estos límites no son claros en la actualidad; además de que se requiere potenciar una oferta principalmente virtual;

En quinto lugar; profundizar el recambio generacional, “creando Escuela” salubrista, que ha sido descontinuada en las últimas décadas; por ello desde la introducción de este documento se señala la necesidad de abordar los aspectos epistemológicos de la salud pública.

Propuestas para la reorientación de las profesiones de la salud

Se requiere cambiar el eje de formación hacia el primer nivel de atención y el trabajo en atención primaria de salud, con enfoque de curso de vida, familiar y comunitario, reorientando el modelo formativo hacia un trabajo inter-escuelas en ámbitos poblacionales priorizados, en los cuales se debería trabajar con criterio de planificación estratégica, para aportar con cada promoción al logro progresivo de resultados sanitarios. Esto incluye la enseñanza en el primer nivel, al menos en parte, de las ciencias clínico-quirúrgicas, y otras como salud mental (que tiene una connotación más amplia que Psiquiatría, de orientación hospitalaria). Los convenios de la Facultad de Medicina deben estar al servicio de este cambio de orientación. La rotación de Pediatría ambulatoria en establecimientos del primer nivel de atención es un ejemplo de que esto es posible. Además, la Dirección del Departamento de Ginecología y Obstetricia también ha manifestado su actitud favorable para considerar esta propuesta.

Propuestas sobre el dictado de la Salud Pública en la Facultad de Medicina

Algunas ideas ya han sido enunciadas al analizar los Planes de Estudios y sus asignaturas. Sin embargo, se plantean, a manera de resumen, las siguientes propuestas generales:

En el caso de las asignaturas vinculadas a la salud pública, estas deben tener un “hilo conductor” que permita su desarrollo concatenado y con complejidad creciente a lo largo de los planes curriculares en las cinco carreras de ciencias de la salud, iniciando con un curso introductorio de Salud Pública antes de desarrollar asignaturas de disciplinas específicas que son componentes de esta, como salud comunitaria (o similar), epidemiología y gerencia. Además, en el caso de Medicina, el enfoque de salud pública debería aportar al dictado de las otras asignaturas del plan curricular, en particular con las clínico-quirúrgicas, lo cual  podría darse no solamente en los cursos de integración, sino en la participación de salubristas en las discusiones de casos, en seminarios y otras actividades que puedan concertarse con estas asignaturas.

El trabajo en redes surge como una necesidad imperiosa. En este sentido, la constitución de la Red Peruana de Facultades y Escuelas de Salud Pública en 2019, impulsada por la actual gestión del Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina – UNMSM, y la Asociación Peruana de Facultades de Medicina – ASPEFAM, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud – OPS, es un hito importante en la búsqueda de consensos en la enseñanza de la salud pública en el Perú. En la primera reunión, con la asistencia de una decena de Facultades de Medicina, algunas de ellas de otro país, se asumió por consenso la necesidad de sistematizar logros y experiencias en la formación de la salud pública, y se establecieron las coordinaciones iniciales; aunque también quedó evidenciada la diferencia de enfoques y de énfasis en esta temática. Sin embargo, hay que tender puentes a otras profesiones, sin exclusiones, justamente porque la salud pública no es patrimonio de ninguna profesión.  

De igual manera, es importante el fortalecimiento de  la participación del Departamento de Salud Pública y de la Universidad, con propuestas de políticas públicas que sean la expresión de trabajos de sistematización y análisis que realiza el Observatorio de Salud Pública del que forma parte la Facultad de Medicina Humana de San Marcos. Se necesita trascender los límites internos para influir en la toma de decisiones nacional. Muchos de nuestros docentes son o han sido funcionarios públicos y están aportando con sus capacidades personales. Su labor puede ser más fructífera si responde a propuestas concretas que se brinden desde la academia. Del mismo modo, blogs como el de “Voces de la Salud Pública” constituyen un excelente medio para que los salubristas podamos expresar nuestros puntos de vista, vinculándonos con otras experiencias y foros similares.

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