ENTRE SEGUNDAS OLAS, REBROTES, MARTILLOS Y DANZAS: el debate en el manejo de la pandemia COVID-19

A raíz de los recientes debates sobre si estamos en una segunda ola de la pandemia o ante un rebrote focalizado, cabría recordar que “segunda ola” no es un término epidemiológico stricto sensu (1-3). Es una expresión coloquial cuya magnitud no está bien definida, pero que se usa en los medios de comunicación por su fácil comprensión intuitiva (1,2). Para Gallagher, “Se puede pensar en ello como olas en el mar. El número de infecciones aumenta y luego vuelve a bajar –[…] Sin embargo, no existe una definición formal […] cómo se define una ola es arbitrario» (2) De manera similar, para la Asociación de Escuelas de Salud Pública de la Región Europea  «No existe una definición clara de una ‘segunda ola’ de COVID-19[…] una segunda onda podría definirse como: un resurgimiento de la tasa de incidencia durante una pandemia, que presenta acumulativamente un aumento exponencial en el número de casos de la enfermedad en un período de tiempo determinado y una zona territorial específica” (3).

A su vez, se define la existencia de un brote cuando dos o más casos de una enfermedad están relacionados entre sí, ya sea por el momento en que se iniciaron los síntomas, por el sitio donde ocurrieron (mismo lugar de residencia) y/o por las características de las personas afectadas. Pueden ser: a) Localizados: en caso de que puedan ser circunscritos o b) Difusos: si no hay tal delimitación (4).

Una curva epidémica es un gráfico que presenta la distribución de los casos en el tiempo, de acuerdo con la fecha de los primeros síntomas, considerando a todos los afectados en el brote.  En la curva de transmisión de una persona a otra el ascenso es relativamente lento y progresivo. La curva continuará por un período equivalente a la duración de varios períodos de incubación de la enfermedad (5). Cuando un brote de casos de una determinada vuelve a surgir luego de haber sido controlado, se le denomina rebrote (1)

En el Perú, para Vargas “La primera ola de contagios COVID-19 tuvo dos brotes. El primero empezó el 20 de abril y alcanzó su pico de contagios el 31 de mayo; el segundo brote empezó al iniciar la fase 3 y ascendió desde el 10 de julio y alcanzó su pico el 10 de agosto. De ahí pasamos a la etapa de relativa calma que duró todo octubre y noviembre” (6). A fines del año pasado, se advertía que el país estaba entrando a la fase de rebrote, debido al persistente incremento de los niveles de positividad, que se preveía se incrementara en este mes y alcanzase su pico en marzo (6-7). Este aumento exponencial se debe a la desaparición o casi desaparición de los casos de la enfermedad y puede verse influido por una nueva característica conductual del agente infeccioso o una característica modificada de otro ya conocido (3).

Se plantearon una serie de estrategias para prevenir la expansión: a) la mitigación, desacelerando la propagación mediante aislamiento domiciliario de sospechosos, cuarentena de contactos y el distanciamiento social de los grupos de riesgo sin detenerla, y b) la supresión, revirtiendo el crecimiento epidémico indefinidamente (8).  De ellas, la del analista español Tomás Pueyo, cuyo artículo “El Martillo y la Danza” se publicó en marzo, constaba de medidas severas para detener la propagación del virus -el martillo-seguidas por medidas inteligentes, pero menos agresivas- la danza- para evitar el retorno de la epidemia” (7). Con la repercusión mundial, se bosquejaron versiones locales, algunas pintorescas, por ejemplo, Burhum denominó a su adaptación nacional “el martillazo y el huayno” por la necesidad de contextualizar las intervenciones a nivel regional (9).  Con el fracaso de dicha iniciativa, ya sea por la tibieza de su aplicación, como ocurrió en Inglaterra o Estados Unidos, o por la escasa adherencia poblacional, como en Perú o Costa Rica, a mediados de setiembre Pueyo indicó la necesidad de construir una mejor cerca, cerrando las fronteras o dando estrecho seguimiento a los inmigrantes (10).

Hubo varios aspectos que dificultaron el éxito de estas acciones : el surgimiento de una variante más contagiosa que podría originar la pérdida de la inmunidad adquirida, la dificultad de repetir un estado de emergencia con adecuado nivel de cumplimiento, el relajamiento de las costumbres, la escasa transparencia en la toma de decisiones gubernamentales, las falencias en las normativas, el surgimiento de grupos negacionistas con influencia, los cabildeos de las grandes corporaciones, la inestabilidad política e incluso la aparición de grupos enfervorizados en defender recursos terapéuticos que no han demostrado eficacia, y que sin embargo en algunos casos fueron publicados en revistas indexadas (11-16).

Otro tópico en controversia es el manejo de los asintomáticos. Según el estudio realizado en China con casi 10 millones de personas, no se logró identificar contagios entre los contactos de los asintomáticos positivos (17). Por el contrario, según los hallazgos de Pérez-Morelo et al, con un modelo estocástico de tipo Montecarlo, los sintomáticos pueden contagiar en 7% y los asintomáticos hasta 28% (18). 

Existen todavía demasiada incertidumbre y zonas grises en el manejo de la pandemia. Creemos, sin embargo, que tan importante como saber qué sabemos es saber qué es lo que no sabemos (19).  Solo así se podrá arribar a políticas públicas efectivas y racionales.  

Referencias bibliográficas

1. Fundéu RAE.Brote y rebrote, ola y oleada, matices. Disponible en:  https://www.fundeu.es/recomendacion/brote-y-rebrote-ola-y-oleada-matices/
2. Gallagher J. Coronavirus: What is a second wave and is one coming? Disponible en https://www.bbc.com/news/health-53113785
3. Middleton, J., Lopes, H., Michelson, K. et al. Planning for a second wave pandemic of COVID-19 and planning for winter. Int J Public Health 2020; 65: 1525–1527. https://doi.org/10.1007/s00038-020-01455-7
4. García JJ: Fundamentos para el estudio de un brote epidémico. Rev Mex Pediatr. 2002; 69(5): 208-211.
5. OPS. Guía VETA y la investigación de brotes Capítulo III- Investigación de brotes en las personas. Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=10543:2015-capitulo-iii-investigacion-brotes-personas&Itemid=41414&lang=en
6. Valencia M. Minsa: Perú entró a segunda ola de Covid-19 según cifras y pico llegará en marzo. Disponible en: https://elbuho.pe/2020/12/minsa-peru-entro-a-segunda-ola-de-covid-19-segun-cifras-registradas-y-pico-llegara-en-marzo/
7. Ferguson NM, Laydon D, Nedjati-Gilani G, Imai N, Ainslie K, Baguelin M, et al.  London Imperial College. Centro MRC para el Análisis Global de Enfermedades Infecciosas Informe 9 – Impacto de las intervenciones no farmacéuticas (NPI) para reducir la mortalidad y la demanda sanitaria de COVID-19. Disponible en: https://www.imperial.ac.uk/mrc-global-infectious-disease-analysis/covid-19/report-9-impact-of-npis-on-covid-19/
8. Pueyo T. Coronavirus: The Hammer and the Dance. What the Next 18 Months Can Look Like if Leaders Buy Us Time. Disponible en: https://tomaspueyo.medium.com/coronavirus-the-hammer-and-the-dance-be9337092b56.
9. Burhum RY. El Martillazo y el Huayno. COVID-19 en el Perú — Las métricas más importante pre y post cuarentena. Disponible en:  https://medium.com/@rburhum/el-martillazo-y-el-huayno-278716f49938
10. Rodríguez MA. Al martillo y la danza les falta la cerca…y ritmo. Disponible en: https://www.larepublica.net/noticia/al-martillo-y-la-danza-les-falta-la-cercay-ritmo
11. Seymour CW, McCreary EK, Stegenga J. Sensible Medicine—Balancing Intervention and Inaction During the COVID-19 Pandemic. JAMA. 2020. Publicada online el 15 de octubre de 2020. doi:10.1001/jama.2020.20271doi:10.1001/jama.2020.20271
12. Ortega-Guillen E, Meneses G. IgG-positive for SARS-CoV-2 and deficiencies in Peruvian regulations: apropos of a case. Acta Med Peru [Internet]. 2020Dec.2 [cited 2021Jan.11];37(4). Available from: https://amp.cmp.org.pe/index.php/AMP/article/view/1823
13. Meneses G, Ortega-Guillén E. Posibilidad de sesgo en estudio retrospectivo de ivermectina para COVID-19. Arch Bronconeumol 2020 (en prensa), doi: https://doi.org/10.1016/j.arbres.2020.11.004.
14. Soto A. The use of drugs without demonstrated effect as a therapeutic strategy in COVID-19 in Peru. Acta Med Peru [Internet]. 2020Sep.10 [cited 2021Jan.11];37(3). Available from: https://amp.cmp.org.pe/index.php/AMP/article/view/1548
15. Taype-Rondan A, Goicochea-Lugo S. Evidence-based clinical decision making during the COVID-19 pandemic. Acta Med Peru [Internet]. 2020Oct.2 [cited 2021Jan.11];37(3). Available from: https://amp.cmp.org.pe/index.php/AMP/article/view/1043
16. Taype-Rondan A, Herrera-Añazco P, Malaga G. Regarding the lack of transparency in technical documents for the treatment of patients with COVID-19 in Peru. Acta Med Peru [Internet]. 2020Jul.1 [cited 2021Jan.11];37(2). Available from: https://amp.cmp.org.pe/index.php/AMP/article/view/982
17. Cao S, Gan Y, Wang C, Bachmann M, Wei S, Gong J, Huang Y, Wang T, Li L, Lu K, Jiang H, Gong Y, Xu H, Shen X, Tian Q, Lv C, Song F, Yin X, Lu Z. Post-lockdown SARS-CoV-2 nucleic acid screening in nearly ten million residents of Wuhan, China. Nat Commun. 2020 Nov 20;11(1):5917. doi: 10.1038/s41467-020-19802-w. PMID: 33219229; PMCID: PMC7679396.
18. Pérez-Morelo D, Centres PM, Guzmán RM, Giménez MC. Estudio de las epidemias mediante simulación de Montecarlo Cinético (KMC). Aplicaciones al COVID-19. Encuentro Científico internacional de verano, sala A, 2 de enero de 2021.  Disponible en:  https://www.youtube.com/watch?fbclid=IwAR23w2ilcoOl7tOoEwvx6iU6nxeF6MoC0HkpT77a7RENJia3eTijwlb5Fko&v=lrQJ-4gFcow&feature=youtu.be
19. Trilla A. La visión del médico. Emergencia sanitaria. Lo que sabemos que no sabemos. La Vanguardia, 27 de diciembre de 2020. Disponible en:  https://www.lavanguardia.com/vida/20201227/6150260/.html